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心肌梗死后防治心衰指引七大要点

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心肌梗死后防治心衰指南七大要点心肌梗死是心衰最常见、最重要的病因之一。中国心梗后心衰发病率高,预后差。为促进心梗后心衰的管理,中国医师协会心血管内科医师分会组织相关专家,编写了心肌梗死后心力衰竭防治专家共识。共识于 2020 年 12 月发布,内容涵盖心梗后心衰的流行病学、发病机制、诊断与治疗、预防和管理等各个方面。要点 1:定义及分类(1)心梗后心衰为急性心梗后、在住院期间或出院后出现的心衰。(2)心梗后心衰根据不同分类方法,可分为:早发心梗后心衰和晚发心梗后心衰;心梗后急性心衰和心梗后慢性心衰;射血分数降低的心衰(HFrEF)、射血分数中间值的心衰(HFmrEF)和射血分数保留的心衰(HFpEF),见表 1。表 1 心肌梗死后心力衰竭按照左心室射血分数的分类和诊断标准要点 2:流行病学及预后(1)国内外数据均显示,心梗后心衰的发生率呈上升趋势。中国CREATE 研究发现,ST 段抬高型心梗(STEMI)患者心梗后 7 d 内心衰的发生率为 19.3%。(2)心梗后心衰的发生显著增加患者短期及长期不良事件风险。日本急性心梗登记研究发现,在接受冠脉介入治疗的 STEMI 患者中,出院后第一年内发生心衰者的 5 年累积全因死亡(36.3% vs. 10.1%)、心衰住院(40.4% vs. 4.3%)、心血管死亡(19.1% vs. 3.3%),风险均明显高于未发生心衰的患者。要点 3:发病机制(1)心肌细胞丢失是心梗后心脏重构和心衰发生的重要原因。(2)心脏重构是心梗后心衰发生的基本病理过程。(3)心梗后凋亡及坏死的心肌细胞引起免疫损伤,触发严重的炎症反应,加重组织功能受损;同时,心梗后心排出量的降低引起神经内分泌系统激活,如反射性激活交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)等;此外,心脏压力和(或)容量负荷增加,机械应力改变,也会直接导致一系列病理生理改变,加重心脏重构,最终导致心衰。要点 4:诊断(1)心梗后心衰的临床诊断,首先要明确心梗病史或明确影像学证据支持心梗的存在;其次,根据症状、体征、X 线胸片、利钠肽检测和超声心动图明确心衰的存在;超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法;另外,需排除其他原因导致的心衰(图 2)。(2)评估:急性心衰可根据 Killip 心功能分级、Forrester 血流动力学分级进行评估,慢性心衰可根据 NYHA 心功能分级方法进行评估。推荐将 B 型利钠肽(BNP)或 NT-proBNP 测定用于心梗后心衰的诊断以及病情严重程度和预后的评估(Ⅰ,A...

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