2022 GB30871—2022—《安全作业票（证）》样式填写模板 《动火安全作业票（证）》样式填写模板 （一）动火安全作业票（证） 编号：DH2022093001 申请单位 设备维修班组 申请人 ××× 作业申请时间 2022 年 9 月 30 日 8 时 00 分 作业内容 甲苯管道泄漏焊接 动火地点 甲苯储罐区围堰内 动火作业级别 特级√一级□ 二级□ 动火方式 切割、电焊 动火作业实施时间 自 2022 年 9 月 30 日 8 时 10 分始 至 2022 年 9 月 30 日 11 时 00 分止 动火作业负责人 ××× 动火人 ×××（具备特种作业证人员） 动火分析时间 9 月 30 日 8 时 10 分 月 日 时 分 月 日 时 分 分析点名称 甲苯储罐区围堰内及焊接管道内甲苯数据 分析数据（10%LEL） 甲苯气体数据 0 分析人 ××× 涉及的其他特殊作业 临时用电作业LD2022093001、盲板抽堵作业MB2022093001 风险辨识结果 序号 安全措施 是否涉及 确认人 1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件 √ ××× 2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ 2 ）块 √ ××× 3 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、 水封等手段 进 行 隔 离 √ ××× 4 罐区内动火点同 一围堰内和 防 火间距 内的油 罐无 同 时进 行 的脱 水作业 × ××× 5 高 处 作业已采取防 火花 飞 溅 措施 √ ××× 6 动火点周围易燃物已清除 √ ××× 7 电焊回 路 线已接在 焊件上 ，把 线未 穿 过 下水井或与其他设备搭 接 √ ××× 8 乙 炔 气瓶 （直 立 放 置 并有防 倾 倒 措施）、氧 气瓶 与火源 间的距 离 大 于 10m √ ××× 9 现 场 配 备消 防 蒸汽带 （ 1 ）根 ，灭 火器 （2）台 ，铁 锹 （1）把 ，石 棉 布 （1 ）块 √ ××× 10 其他安全措施：接消 防 水袋 一根 编制 人 ：××× 安全交 底 人 ××× 接受 交 底 人 ××× 动火措施初 审 人 ××× 监 护 人 ××× 作业单位负责人意 见 同 意 作业 签 字 ：××× 2022 年 9 月 30 日 8 时 12 分 动火点所在 车 间（分厂 ）负责人 同 意 作业 签 字 ：××× 2022 年 9 月 30 日 8 时 13 分 安全管理部门 意 见 同 意 作业...
