急性心肌梗死合并消化道出血的诊治策略全文

急性心肌梗死合并消化道出血的诊治策略（全文）急性心肌梗死与消化道出血均为内科急危重症，当两者同时出现时患者的死亡率明显升高，当今是冠心病尤其急性冠脉综合征患者积极抗栓治疗时代，合并消化道出血的患者明显增多。一、A MI 合并消化道出血的诊断标准诊断标准必须符合下列标准中的某一项：① 新近出现的大便潜血强阳性，伴随或者不伴随血红蛋白下降 20g／L 以上；② 急性心肌梗死在治疗过程中出现的黑便，柏油样便或者血便；③急性心肌梗死在治疗过程中出现呕血或者胃液潜血强阳性。二、A MI 合并消化道出血的发生机制：① 应激可导致消化性溃疡；② A MI 后心脏泵衰竭或恶性心律失常，导致体循环低血压、外周灌注不足；③ A MI 发病早期大量阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素联合使用大大增加消化道出血风险。三、A MI 合并消化道出血的处理1、消化道出血风险评估临床评估：应结合症状与体征评估血流动力学是否稳定，是否需要给予液体复苏治疗。实验室评估：HCT＜25％或者 Hb＜80 g/L 伴心率加快、鼻胃管抽出红色血液提示为严重上消化道出血；对于血尿素氮 (BUN)＜6.5mmol/L(18.2mg/dl)，Hb≥130g/L(男性)或≥120g/L(女性)，收缩压≥110mmHg，脉搏＜100 次/min，且无黑便、心功能不全、晕厥和肝脏疾病者为低危患者，可暂不进行干预。内镜检查危险评分：内镜检查结合患者年龄、休克状况、伴发病等进行 Rockall 评分，以评估患者的死亡风险，其取值范围为 0－11 分，0－2分提示再出血和死亡风险均较低。对消化性溃疡出血患者，还应结合内镜下表现进行 Forrest 分级，有助于优化止血治疗方案。2、消化道出血抗栓治疗策略的调整ACS 抗栓治疗过程中一旦发生消化道出血，应综合评估缺血与出血风险：①小出血(如 BARC 出血分型＜3 型)患者，可在充分止血及监测下继续服用抗栓药物；②严重出血(如 BARC 出血分型≥3 型)患者，应考虑减少药物种类及剂量。当出血无法控制或可能威胁生命时，应立即停药，血红蛋白低于 70 g/L时应考虑输血，仅建议将血红蛋白升至 70—90 g/L,并予新鲜血小板输注等；③对于血栓事件高风险的患者(如 BMS 置入≤1 个月或 DES 置入≤3个月)，应积极采用内镜下止血治疗，并尽可能保留 DAPT；④对于溃疡性出血复发危险较高的患者，不建议使用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林联合 PPI 治疗。满足以下条件考虑出血已经得到控制，5 d 后可恢复使用抗血小板药物：①血...