本文来源：网络收集与整理|word 可编辑护理不良事件年度报告护理不良事件年度报告202*年护理不良事件案例成因分析年度报告不良事件类型给药错误管路滑脱导尿管断裂坠床次数 2111 比率不良事件类型针刺伤操作不当沟通不良次数 211 比率造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。一、护理不良事件来源及后果202*年全年共发生护理不良事件例，均来源于临床科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。二、发生不良事件的原因1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。在发放口服药时，未能与患者床头口服药卡及床头卡、腕带认真核对，造成输错液体或发错口服药。2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班时睡觉，甚至夜班如无新入院病人，很少进病房。同时责任护士在进行宣教时，对导管滑脱的注意事项未告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。意识不清的患者自行拔除导尿管，造成尿管断裂。1 / 7本文来源：网络收集与整理|word 可编辑3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，同时在执行操作时未能真正考虑到患者的安全，造成患者被氧气湿化瓶砸伤。4、个人防护不到位，特别是在为传染患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，导致被针刺伤。5、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些病情不平稳的患者，特别是有坠床高危因素的患者未及时进行评估，工作疏忽大意，未拉起床栏，造成患者夜间发生坠床。6、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。7、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。三、预防护理不良事件发生的措施1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评...
