神经内科教学查房病例教学层次:规培生专业:神经内科上课人数: 6-10地点:神经内科医生办公室查房教学查房形式病人姓名:赵峰床号: 26性别: 男年龄:47 岁诊断:1.急性脑梗死 2..高血压病入院时间:2016-07-12病史特点:主诉:突发左侧肢体无力、构音不清 3 小时。现病史:患者自诉于早11:30 在家无明显诱因突发左侧肢体偏瘫,构音不清,口角歪斜。伴站立行走困难、左侧感觉减退,无头痛、无恶心、呕吐,无发热及四肢抽搐,无呼吸困难及意识障碍。无大小便失禁,就诊于我院查房病例急诊,行头颅CT 检查示:双侧外囊区及左侧半卵圆中心腔隙灶,并急诊收入院。自发病来患者精神、睡眠正常,饮食一般,大小便正常,体重无明显变化。既往史:既往发现有高血压病史 7 年,无肝炎、结核病史,无心脏病、糖尿病史,无药物过敏史。按计划预防接种 无手术史 无输血史 无药物过敏史 各系统回顾无殊。个人史:生长于原籍,无外地长期居住史,否认疫水疫源接触史,无烟酒等不良嗜好。婚育史:适龄结婚,育有 1 女,体健。家族史:父母体健,否认家族性遗传病史。查体:T:36.8℃,P:72 次/分,R:20 次/分,BP:167/106mmHg。体重 91kg,神志清楚,急性痛苦面容,营养良好,发育正常,被动卧位,检查合作。皮肤粘膜无黄染及出血点, 全身浅表淋巴结未扪及肿大淋巴结。双侧瞳孔等大等圆,直径约 3.0mm,对光反应灵敏,双侧额纹对称,左侧鼻唇沟变浅,嘴角向右歪斜,伸舌不偏,悬雍垂右偏,颈软,颈无抵抗。颈静脉无怒张,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心率 72 次/分,节律齐,未闻及明显杂音。腹平坦,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,无血管杂音。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。专科检查:意识清楚,构音不清,记忆力、计算力、思维定向力正常,双瞳孔等大等圆,直径约2.0mm,对光反应灵敏,双侧额纹对称,左侧鼻唇沟变浅,伸舌左偏,颈软无抵抗,左侧肢体肌力4级,肌张力低,腱反射(++),左侧BabinskiSign(-),共济运动检查正常。左侧痛温觉较右侧减退。脑膜刺激症阴性,NIHSS评分:6分,洼田饮水试验:1级。相关检查结果:(2016-07-12 14:48): 白细胞:5.94 10^9/L、红细胞:5.40 10^12/L、血红蛋白:154 g/L、血小板:211 10^9/L;生化(2016-07-12 15:18):丙氨酸转移酶:59.7 U/L、γ-谷氨酰转肽酶:64.1 U/L、总蛋白:62.7 g/L、葡萄糖:6.30mmol/L、钾:3.29 mmol/l、尿常规及凝血未见明显异常。心电图:1...