老中医医案记录整理医案记录姓名:胡某性别:女年龄:79 岁民族:-文化程度:-籍贯:-职业:-婚姻状况:已婚初诊时间:2015.4.5主诉:间断性恶寒汗出多年,再发半月余。现病史:每稍感风寒即觉畏寒,夜间汗出,常服一般治感冒药物如清热解毒口服液、感冒通等无效,反复发作,缠绵难愈。半月前因受凉再次出现上述症状,经输青霉素、清开灵注射液等无效。现症:恶寒,低热,夜间汗出,乏力。舌边尖红,舌苔厚腻微黄,脉弦紧。既往史（药敏史）:40 年前曾患疟疾辅助检查:体温 37.5°C。血常规:WBC5.2X109/L,N0.65,L0.35。辨证分析风寒袭表证中医诊断:感冒（太阳少阳合病）西医诊断:病毒性感冒治法:和解少阳,解表温里。方药:柴胡桂枝干姜汤加味。柴胡 15g,黄芩 12g,桂枝 10g,白芍 15g,干姜 10g,煅牡蛎 30g,花粉 15g,常山15g,茵陈 20g,金银花 20g,连翘 20g,甘草 10g。3 齐山水煎服。复诊:目前精神尚可,服药平和,畏寒减轻,汗出减少,仍感乏力。舌尖红,苔厚腻微黄，脉弦细。以上方加黄芪 30g,白术 10g。3 齐山水煎服。心得体会:脾肺气虚,稍感风寒即觉畏寒,夜间汗出,低热,常服一般治感冒药物,反复发作，缠绵难愈，伴乏力明显。既往治疗大多为辛凉解表、清热解毒之品，致使太阳之邪内陷，少阳枢机不利，又有内陷太阴之势。《伤寒论》原文提出:“伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”历代医家均认为该方是治疗少阳兼水饮的方剂。《伤寒论》中认为少阳为半表半里，是表里传变的枢机，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。签名:年月日指导老师点评:签名:年月日医案记录姓名:郭某性别:女年龄:51 岁民族:-文化程度:-籍贯:-职业:-婚姻状况:已婚初诊时间:2015.5.15主诉:咳嗽 10 余年，伴大便稀。现病史:患者干咳,每至冬天发病,至春而愈。近半年加重,入秋即咳。到某西医医院就诊,西医诊断为“慢性支气管炎”,给予西药治疗,效果欠佳,故求治于中医。现症:干咳无痰,咽痒,大便稀,纳可,小便可。舌质红,苔白,脉弦既往史（药敏史）:既往有慢性阑尾炎病史。辅助检查:-辨证分析:气阴两虚证中医辨证:咳嗽（气阴两虚）西医诊断:慢性支气管炎治法:益气养阴,宣肺止咳。方药:党参 30g,麦冬 10g,五味子 12g,干姜 15g,细辛 4g,柴胡 15g,黄芩 10g,炙麻黄 6g,附子 6g,桂枝 15g,白芍 15g,炙甘草 10g°15 齐山水煎服。复诊:咳嗽明显改善,现遇冷咽痒,咳嗽无痰,纳可,...
