护 理 专 业 个 案 护 理 计 划 中 央 电 大 定 西 分 校 ： 杨 红 霞 二 0 一三年十一月二 十二 日 科 别 ： 心 内 科 病 室 ： 211 床 号 ： 211—03 病 案号 ： 303211 入院时间： 2013.5.20 一 .一 般 资 料 姓名： 马 坎 性别 ： 男 年龄： 66 民族： 汉 籍贯： 甘肃定西 婚姻： 已婚 职业： 农民 信仰： 无 文化程度： 初中 资料来源： 实录 入院方式： 抬送入院 可靠程度： 中等 病 历记录日期： 2013.5.20 入院诊断： 急性下壁心 肌梗死 二 、病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过 1．主诉 患者 4 小时无明显诱因前出现乏力、胸闷、胸痛、气急、大汗、颈部发紧、伴有恶心 、呕吐，含服硝酸甘油疗效差。 2．现病 史： 体温$2，脉搏 75 次/min，呼吸 20 次/min，血 压 105/65mmHg。神 志 清楚 ，颈静 脉怒 张 ，双 肺 存 在 湿 罗 音 ，心 界 不 大，心 率75 次/min，律 齐 ，各 瓣 膜听 诊区 未 闻 及 杂 音 。腹 平 软 ，肝 脾 肋 下未 及 ，无压 痛反 跳 痛。双 下肢 无水 肿 。心 电 图 显示 ： Ⅱ 、Ⅲ 、aVF 导 联 ST 段 抬高 ，宽 而 深 的 Q 波 ，T 波 倒 置 。化验室 结 果 示 ： WBC 计 数 5 万 ×109/L，中性粒 细 胞 增 多 ，嗜 酸性粒 细 胞 减 少 ，红细 胞 沉 降 率 增 快 ，C 反 应 蛋 白 增 高 持 续 2 周 。心 肌肌钙 蛋 白 Ⅰ起病 后 3 小时升高 。CK-MB 升高 ，AST 起病 后 10 小时升高 ，5 天后下降 至正常。 （ 二 ） 现 在 身 体 状 况 1． 饮 食 、饮 水 情 况 ： 少 量 饮 食 ， 吃 一 些 清 淡 的 汤 类 食 物 。 2． 大 小 便 情 况 ： 大 小 便 正 常 。 3． 睡 眠 情 况 ： 睡 眠 良 好 。 4． 自 理 程 度 ： 家 属 照 料 ， 不 能 自 理 。 （ 三 ） 既 往 身 体 状 况 1．既往病史： 两年前患者因劳累后突发颈部紧缩感、无胸痛，到当地医院做心电图(ECG)提示“急性下壁心肌梗死”，予溶栓治疗未成功。7 天后择期行冠状动脉造影见三支病变，遂于右冠状动脉(RCA)置入支架1 枚；2 个月后择期再次经皮冠脉介入治疗(PCI)，于左前降支(LAD)开口及中段狭窄处各置入支架1 枚。...
