案 例一般资料：卢三三，男，47岁，住院号0001111，•诊断：脑干出血（右侧脑桥为主，出血量7ml），高血压病（3级，极高危）•高血压病史，未规律服药；30年吸烟史，40支/天，经常应酬饮酒
个案护理模版•家庭社会史：与妻子做个体生意，妻、一子均体健，儿子读大学；有弟妹各一，父母健在，父亲为退休工程师，身体健康，保健意识强，经常到病房看望病人，并协助之，家庭经济入科查体•神志昏睡，GCS评分9/15分（E2V3M4)•间断咳嗽，咳黄白色痰，咳嗽能力欠佳，需辅助口腔吸痰，仍发热•T38
5ºC，HR120bpm，律齐，R22次/分Bp142/95mmHg，SpO295%（吸氧2L/min）•双侧瞳孔不等大但等圆，左D≈2mm，右D≈1
5mm，双侧对光反射迟钝•右侧额纹消失，右眼睑闭合不全，右眼结膜充血水肿，右眼球活动受限，向各个方向转动不能，右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌不合作•双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音•左侧肌张力稍低，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌张力正常，肌力4+级问题类型日期 护理问题依据护理目标护理措施效果评价责任护士签名护理组长签名1、呼吸道管理2012/1/31清理呼吸道无效：与咳嗽无效，病人不能自行排痰有关病人表现为：有咳嗽，但未能自行咯出，吸出的痰液黄白色，量多，呼吸22-24次/分，中流量鼻导管吸氧下SpO296-98%，29/1血WBC14
63*109,中性粒细胞0
8141、有效咳嗽，病人能自行排痰2、无窒息发生3、肺部感染无加重4、呼吸16-20次/分，无呼吸费力5、维持SpO297-100%1、翻身拍背Q2H、胸肺物理治疗QD2、及时吸痰；SpO2＜95%吸痰（护嘱）3、预防误吸的措施：抬高床头15-30度（视血压变化调整）、头偏一侧，营养泵匀速喂饲营养液（护嘱）4、监测呼吸频率、节律、SpO2
5、遵医嘱药物雾化吸入
