中华慈善总会GIPAP项目患者申请表(一期)update20101028VIP专享

填 表 说 明 一、申请表内容填写要求如下： 1 . 本表为格列卫病人援助项目确定受助人的依据之一，病人应逐栏用钢笔或签字笔正楷认真填写，字迹清楚，不得涂改，不得空缺（若没有填写“无”）。凡填写不符合要求的，中华慈善总会不予以受理。 2 . 本表格个人通讯和信息栏目要填写准确，以便调查核实。 3 . 本表所需照片应为蓝色背景一寸证件照，且需民政部门在照片上加盖压缝章。 4 . 联系电话需按表格要求填写，必须提供至少一个座机号码。如果本人联系电话栏为公用电话或亲友电话等，一定要注明。第一、第二联系人栏不得空缺，以保证与申请人联系的畅通。 5 . 家庭经济情况栏目一定要据实填写，不得空缺，个人收入应含低保或特困救济金，如有不实之处，中华慈善总会将拒绝其申请。 6 . 当地民政局意见栏目，由申请人自己前往所属民政局（区，县级）办理，民政局意见栏目中要写明申请人确为享受城市低保户或农村特困户，需加盖民政局公章，及经办人签字。 7 . 患者直系家属含父母，配偶，子女情况，个人收入必须填写，并有相关单位证明盖章。 二、 邮寄资料 1 . 中华慈善总会格列卫患者援助项目患者经济评估申请表原件（1 份）； 2 . 中华慈善总会格列卫患者援助项目受助患者担保书原件（1 份）； 3 . 格列卫全球患者援助项目患者知情同意书原件（1 份）； 4 . 身份证复印件，需加盖当地派出所户籍章或出具户籍证明（2 份）； 5 . 蓝色背景一寸证件照 1 张 中 华 慈 善 总 会 格列卫病人援助项目 患者经济评估申请表 （一期计划） 患者姓名： 填表日期： 申请声明 本人知晓、同意、并承诺配合中华慈善总会对本人就如下申报内容所作的调查及核实。 且本人已知晓任何有关以下内容的不实或隐瞒申报，将导致本人就该援助项目的申请得不到批准的后果。 如接受援助后，经查实，有任何申报不实或隐瞒，将取消援助。在每年不定期抽查中如发现经济状况不符者，也将取消援助。中华慈善总会将追回援助药品，并保留追究法律责任的权利。 患者必须在户口所在省注册医疗中心申请援助，每月须本人亲自到选择的注册医疗中心处进行复诊、开具处方，本人亲自到指定药品发放处领取援助药品，不可代领药。注册医疗中心一经选定不可再更改。 申请人签字： (需由患者本人签字) 填表日期： 申请人申请理由个人陈述 申请人签字： 填表说明：本栏目由申请人自行陈述申请理由。 申请人提出的有充分证...