附件1 《 住 院 病 历 质 量 评 价 标 准 》 项 目 分 值 检 查 要 求 缺 陷 内 容 扣 分 标 准 病 案 首 页 5分 各 项 目 填 写 完 整 、 正 确 、 规 范 某 项 未 填 写 、 填 写 不 规 范 、 填 写 错 误 0.5/项 一 般 项 目 l分 一 般 项 目 填 写 齐 全 、 准 确 缺 项 或 写 错 或 不 规 范 0.5/项 主 诉 2分 1.简 明 扼 要 ， 不 超 过 20个 字 ， 能 导 出 第 一 诊断 主 诉 超 过 20个 字 、 未 导 出 第 一 诊 断 l 2.主 要 症 状 (体 征 )及 持 续 时 间 ， 原 则 上 不 用诊 断 名 称 代 替 主 诉 不 规 范 或 用 体 征 或 用 诊 断 代 替 ， 而在 现 病 史 中 发 现 有 症 状 的 1 现 病 史 8分 1． 起 病 时 间 与 诱 因 起 病 时 间 描 述 不 准 确 或 未 写 有 无 诱 因 l 2． 主 要 症 状 、 体 征 的 部 位 、 时 间 、 性 质 、程 度 描 述 ； 伴 随 病 情 ， 症 状 与 体 征 描 述 部 位 、 时 间 、 性 质 、 程 度 及 伴 随 病 情 描述 不 清 楚 l/项 3． 有 鉴 别 诊 断 意 义 的 阴 性 症 状 与 体 征 缺 有 鉴 别 诊 断 意 义 的 重 要 阴 性 症 状 与体 征 1 4． 疾 病 发 展 情 况 ， 入 院 前 诊 治 经 过 及 效 果 疾 病 发 展 情 况 或 入 院 前 诊 治 经 过 未 描述 1.5/项 5． 一 般 情 况 (饮 食 、 睡 眠 、 二 便等) 缺 一 般 情 况 描 述 O.5 6． 经 本院 “急诊 ”入 住 ， 有 急诊 诊 疗重 要内 容 简 述 缺 或 描 述 不 准 确 2 既往史 3分 1． 既往一 般 健康状 况 、 心脑血管、 肺、 肾、内 分 泌系统等重 要 的 疾 病 史 缺 重 要 脏器疾 病 史 ， 尤其与 鉴 别 诊 断 相关的 1/项 2.手术、 外伤史 ， 重 要 传染病 史 ， 输 血史 缺 手术史 、 传染病 史 、 输 血史 1/项 3.药 物 过 敏 史 缺 药 物 过 敏 史 或 与 首 页 不 一 致 1 个 人 史 1分 1． 记 录 与 个 人 有 关的 生 活 习 惯 、 嗜 好 和 ...
