1 泰 安 市 病 案 质 控 中 心 住 院 病 历 质 量 评 价 标 准 （ 2018 年 版 ） （ 100 分 ） 一 、 病 案 首 页 5 分 项目 检 查 缺 陷 内 容 扣 分 标 准 一 病 案 首 页 首 页 主 要 信 息 未 填 写 （ 患 者 主 要 信 息 ） 单 项 否 决 未 在 患 者 出 院 或 死 亡 后 24 小 时 内 完 成 首 页 填 写 单 项 否 决 死 亡 患 者 疾 病 转 归 （ 出 院 情 况 ） 或 离 院 方 式 填 写 错 误 单 项 否 决 门 /急 诊 诊 断 或 治 疗 结 果 未 填 写 或 填 写 错 误 1 出 院 诊 断 中 主 要 诊 断 选 择 错 误 3 出 院 诊 断 中 未 填 写 其 他 诊 断 或 填 写 不 全 （ 病 历 中 所 有 检 查 、 检 验 报 告 中 阳 性 结 果 均 要 填 写 在 其 他 诊断 中 ） （ 病 历 中 各 种 手 术 与 操 作 并 发 症 、 使 用 药 物 、 器 材 所 致 不 良 反 应 、 病 程 记 录 或 检 查 化 验 报 告所 获 得 的 诊 断 应 规 范 地 填 写 在 病 案 首 页 其 他 诊 断 中 ， 无 遗 漏 ） 1/处 入 院 病 情 未 填 写 或 填 写 错 误 0.5/处 出 院 情 况 栏 未 填 写 或 填 写 有 缺 陷 0.5/项 有 病 理 报 告 （ 肿 瘤形态学） ， 病 理 诊 断 和病 理 号未 填 写 或 填 写 错 误 1/处 有 病 理 报 告 （ 肿 瘤形态学） ， 病 理 诊 断 填 写 有 缺 陷 0.5 有 过敏药 物 ， 未 填 写 过敏药 物 名称或 填 写 错 误 2 死 亡 患 者 “尸检 ”栏 未 填 写 或 填 写 错 误 0.5 血型结 果 未 填 写 或 填 写 错 误 1/处 缺 科主 任签名 2 缺 副主 任或 以上以上签名 2 缺 主 治 医师签名（ 若无 主 治 医师， 上级医师可代签） 1 缺 住 院 医师签名（ 若无 主 治 医师， 上级医师可代签） 1 缺 质 控 ， 或 缺 质 控 医师签名 1 质 控 日期填 写 错 误 （ 要 求不 能早于 入 院 日期， 晚 于 出 院 后 2 天 ） 0.5 施 行 手 术 操 作 的 患 者 手 术 操 作 名称栏 未 填 写...
