住院病历评分标准 项目 分值 基本要求 扣分标准 扣分分值 病 案 首 页 10 分 1、基本项目填写完整准确。 2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。 3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。 4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。 5、入院时情况、出院情况按要求填写。 6、药物过敏、血型、HbsAg、HCV—Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。 7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。 8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。 9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。 10、按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。 1、首页空白 2、门（急）诊诊断填写错误或漏填 3、入院诊断填写错误或漏填 4、出院诊断填写错误、漏项 5、主次诊断选择错误 6、出院次要诊断中有重要遗漏 7、出院诊断名称填写不全 8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD—10）进行正确分类 9、诊断符合情况未按实际情况填写 10、入出院情况填写错误或遗漏 11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 12、药物过敏空白或填写有错误 13、Hbs-Ab 填写错误或漏填 14、HCV-Ab 填写错误或漏填 15、HIV-Ab 填写错误或漏填 16、血型填写错误 17、血型漏填 18、输血品种或输血量填写错误或漏填 19、输血反应填写错误或漏填 20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写 21、随诊、随诊期限未按实际情况填写 22、麻醉方式错填或漏填 23、切口愈合错填或漏填 24、手术操作名称错填 25、手术操作名称漏填 26、手术时间错填或漏填 27、基本项目空白或填写不全 28、医院感染错填或未填 29、损伤和中毒的外部原因错填或未填 30、首页无主治医师签名 31、首页无科主任、主（副主）任医师签名 32、传染病漏报 单项否决（丙级病历） 5 分 5 分 单项否决（乙 级病历） 3 分 2 分/项 2 分/项 2 分/项 1 分/项 2 分/项 2 分 2 分 2 分 2 分 5 分 单项否决（乙 级病历） 2 分 2 分 2 分 1 分 0.5 分 2 分 1 分/项 5 分/项 2 分/项 1 分/项 3 分/项 5 分 2 分 2 分 2 分/项 单项否决（乙 级病历） 入 院 记 录 20 分 1、主诉 要突 出病人 主要症 状 +部位 +时间，概 括 准确、描 述 清楚 ...
