护理不良事件心得体会篇一：2014 年护理不良事件总结及分析】2014 年护理不良事件总结分析一、总结（一）、2014 年度科室主动上报护理不良事件共 99 例，位于前三位的是：药物事件（20 例）、管路事件（18 例）、医疗处置事件（16 例）、压疮事件（8 例），各季度发生例数对比情况如表 1：（二）、原因分析1、管路事件、压疮事件原因分析如图：2、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；未严格使用 pda 进行身份核对（pda 数量有限）；对实习学生过于放手；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；辅助检查知识掌握不足；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。（三）、改进措施1、加强不良事件分析、整改：① 、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。② 、科室发生不良事件后，护理部、科护士长 10 天内到科室追踪整改落实情况。2、持续加强患者安全管理：①•规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。②•加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确护理措施到位。③ •加强对 pda 使用情况的监管，严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。①•增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。②.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。4、加强护理人员培训：①.组织全院护理人员“护理核心制度”笔试及口试，加强对核心制度的掌握。②•对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。二、本年度各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表 2：（一）、本年度共有 21 个科室主动上报护理不良事件，有 4 个科室未上报。（二）、原因分析：1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。2、护士甚至科室护士长对不良事件上报的认识不足，存在瞒报、漏报现象。3、科室护士长监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。（三）、整改措施：1、护理部加大监督检查力度，发现科内不良事件未上报者加倍扣罚2、对本年度未上报护理不良事...
