1 儿童感觉统合能力发展评定量表 儿童姓名 性别 年龄 出生日期 检查日期 儿童主要的问题或困难: 亲爱的家长同志:儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写
填写方法:根据儿童的情况在"从不[5]"、"很少[4]"、"有时候[3]"、"常常[2] "、总是如此[1]画圈
题中所说的情况只要有一项符合就算
从不这样 很少这样 有时候 常常如此 总是如此 （一) 1·特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕
2·喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累
3·虽看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙
4·行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边
5·手脚笨 拙 ，容 易 跌 倒 ，拉 他 时仍显 得 笨 重
6·俯 卧 地 板 和床 上 ，头 ，颈 ，胸 无 法抬 高
7· 爬 上 爬 下，跑进 跑出，不听 劝 阻
8·不安 地 乱 动，东 摸 西 扯 ，不听 劝 阻 ，处 罚 无 效
9·喜欢惹 人，捣 蛋 ，恶 作 剧
10·经常自 言 自 语 ，重 复 别人的话 ，并 且 喜欢背 诵 广 告 语 言
11·表面左 撇 子，其 实 左 右 手都 用 ，而且 无 固 定 使 用 哪 只手
12·分 不清 左 右 方向 ，鞋 子衣 服 常常穿 反
13·对 陌 生地 方的电 梯 或楼 梯 ，不敢 坐 或动作 缓 慢
14·组 织 力不佳 ，经常弄 乱 东 西 ，不喜欢整 理自 己 的环 境
(二 ) 15·对 亲人特别暴 躁 ，强 词 夺 理，到陌 生环 境 则 害 怕
16·害 怕 到新 场 合，常常不久 便 要求 离 开
17·偏 食 ，挑 食 ，不吃青 菜 或软 皮
18·害 羞 ，不安 ，
