模板、支架和拱架制作检验批质量检验记录 桥梁质检01 第1 页，共3 页 工程名称 长临河镇口景观及补水工程 单位工程名称 桥梁工程 施工单位 肥东县撮镇建筑安装公司 分包单位 / 项目经理 陈果飞 技术负责人 李永纲 施工工长 陆勤兵 分部工程名称 上部构造 分项工程名称 桥面 验收部位 模板安装 主要工程数量 / 验收规范及图号 《城市桥梁工程施工与质量验收规范》（CJJ2-2008） 施工与质量验收规范的规定 施工单位检查记录 监理单位验收记录 主控项目 1 符合施工设计图规定、稳固、牢靠，接缝严密，立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施 第5
1条 自检合格 符合要求 施工与质量验收规范的规定 不合格点的实测 偏差值或实测值 应测点数 合格点数 合格率（%） 符合要求 一般项目 1 允许偏差（mm） 木模板 模板的长度和宽度 ±5 2 不刨光模板相邻两版面的高低差 3 3 刨光模板相邻两版面的高低差 1 4 平板模板表面最大的局部不平（刨光模板） 3 5 平板模板表面最大的局部不平（不刨光模板） 5 6 榫槽嵌接紧密度 2 7 钢模板 模板的长度和宽度 0 -1 8 肋高 ±5 9 面板端倾斜 0
5 10 连接配件（螺栓、卡子等）的孔眼位置 孔中 心 与板面间 距 ±0
3 11 板端孔中 心 与板端的间 距 0 -0
5 12 沿 板长宽方 向的孔 ±0
6 13 板面局部不平 1
0 14 板面和板侧 挠 度 ±1
0 平均 合格率（％ ） 施工单位检查意 见 符合设计规范要求，质量等级自评为合格
质检员 签 名： 年 月 日 监理单位验收结 论 主控项目、一般项目经抽样检验均合格，施工操作依据质量检查，记录完整，该检验批验收合格
监理工程师 签 名： 年 月 日 模板、支架和拱架安装检验批质量检验记录 桥 梁 质 检 02-1 第 2 页 ， 共
