申请号： 申请日期： 医疗机构延续注册登记申请书 医疗机构（公章） 设置单位（公章） 填表日期 年 月 日 云南省卫生厅制 填 写 说 明 1.本申请书用于医疗机构执业许可延续申请； 2. 附表14-2 医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6 号文件《卫生单位 名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3. 附表14-2 录属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4. 表14-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5. 附表14-2 服务对象 填写要求同4。 6. 附表14-2 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人 姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7. 附表14-3 在每项空格中填写相应项目的人数。 8. 附表14-3 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员， 财会人员除外。 9. 附表14-3 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、 物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10. 附表14-4 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11. 附表14-5 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 12. 附表14-5 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医闻费用包 括:挂 号费、药 费、检 查 治疗费等 门诊收 入 。 13． 附表14-5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包 括：住院费、药 费、手 术 费、检 查 治疗费等 住院收 入 。 14． 附表14-5 出院者平均每天 住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 15. 本申请书一式一份 ，下 载 时 双 面打 印 。 医疗机构简况（此项按到期前医疗机构执业许可证核准登记内容填写） 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 （1）国营（2）集 体 经 济 经 营（3）私营 （4）中外合资合作 （5）其他 隶属 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 关系 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）（镇）属 （8）村属 （9）其他 ( ) 主管单位名称 服务对...
