医疗质量管理与持续改进方案 及质量考核标准 影像科 一、质量管理相关目标及相关评价指标 （一）质量管理相关目标 1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。 2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供 24小时急诊检查服务。 3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。 4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。 5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。 6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。 （二）评价指标： 1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。 2. CT检查阳性率≥70％。 3.MRI检查阳性率≥70％。 4.大型 X光机检查阳性率≥70％。 5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。 （三）影像科质量考核标准 项目 质量考核内容及标准 评分方法 服务能力 医学影像服务项目（普通放射、介入放射、DR或CR、数字胃肠X线机、CT、MRI等）能满足医院临床日常诊疗需求； 普通放射和CT有医师值班，能提供24小时急诊服务；对急、重症患者，可行床边放射检查； 放射科普通平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报告；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。 1.实地检查普通放射和CT是否提供24小时值班服务，存在脱岗现象，每次扣 20分； 2.实地查看或询问临床科室急、危重病人床旁检查接到电话后 15分钟内是否到位；不宜搬动的其他病人在申请6小时内是否完成，一项超时扣 10分； 3.现场查看急诊平片、平诊及大型设备如 CT、MRI出具报告时间。 4.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每下降 1%扣 5分。 工作制度 建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度并落实； 每半年至少召开一次与临床科室的联席会议,收集临床意见，整改措施到位； 建立影像诊断追踪随访制度并落实。 1.查阅资料，看是否建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度；检查疑难、误诊病例讨论记录本，制度未落实每项扣 10分； 2.查会议记录本并询问临床科主任，看与临床科室的联席会议是否每半年 1次；每缺一次会议扣 10分；整改措施不到位...
