医疗质量管理与持续改进相关目标 及质量考核标准 病理科 一、质量管理相关目标及相关评价指标 （一）质量管理相关目标 1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。 2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。 3.病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。 4.提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。 5.环境保护及人员防护符合规定。 6.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。 （二）相关评价指标 1.术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。 2.尸检率≥15％。 3.患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥90％。 （三）病理科质量考核标准 项目 质量考核内容及标准 评分方法 功能建设 病理工作满足临床需要：能开展活体组织病理检查与诊断、细胞学病理检查与诊断、组织化学及免疫组织化学染色与诊断； 患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥90％。 1.检查工作记录和病理片，所列项目缺少 1个扣 5分； 2.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每下降 1%扣 5分。 制度建设 建立标本签收、核对制度；病理切片、蜡块、纸质档案（包括资料归档、借用和归还手续等）的管理制度； 有借阅审批、借阅登记制度、有病理资料(计算机管理)的管理制度； 有各级医师和技师岗位职责； 1.查签收和核对登记本，对不合格标本是否有拒收标准及登记并签字，一项制度不到位扣 10分；相关登记本不规范扣 5分； 2.查看切片、蜡块、档案管理情况；审批、登记、计算机管理等制度；看各级医师、技师职责是否履行，1种岗位职责未履行扣 10分； 3.由于制度未落实或职责未履行造成标本遗失或报告单遗失每次扣 50分，由此引发医疗纠纷者按相关规定处罚。 质量管理 建立科内质量管理组织与制度，制订包括试剂保管，仪器设备维护措施在内的质量管理措施并严格遵照执行； 制定并执行科内读片、上级医师复片及疑难病例讨论制度； 每季度抽检 1次制片及诊断质量，并有室内质控评价总结； 每半年至少召开一次临床医技联席会议，会后及时解决会议提出的问题。 1.检查资料，无管理组织和制度缺一项扣 5分；1件设备不能使用扣 10分； 检查、维护、保养记录不完整扣 5分； 2.抽查 10份病理报告单及讨论记录，发现没有开展科内读片、上级医师复片和和疑难病例讨论分别扣 10分； 3....
