民政医院医疗质量考核内容及处罚标准 1 徐 州 民 政 医 院 医 疗 质 量 考 核 内 容 及 处 罚 标 准 二○一三年一月二十二日 民政医院医疗质量考核内容及处罚标准 2 医疗质量考核内容及处罚标准 序号 考核内容 存在问题 处罚标准（元） 1 门诊、急诊病历 1 .1 书写不规范，未达到部颁标准（门特按院部规定） 1 0 1 .2 书写未按规定时限完成 1 5 2 医疗文件签名 无法辨认，有代签、冒签或签名不及时，无资质人员签名后无相关人员审签。 3 0 3 医嘱单 3 .1 摹 仿 他 人 或 代 替 他 人 签 名 1 5 3 .2 修 改 处 无 日 期 或 修 改 人 签 名 1 0 3 .3 重复用药、配伍不当 1 5 3 .4 医嘱开具或停止无医师签名。 2 0 3 .5 超限制、无指征用药 1 5 3 .6 超量、疗程过长用药 2 5 3 .7 三联抗生素使用依据不充分或超权限使用 5 0 3 .8 手术预防应用抗生素不规范 1 5 3 .9 联用抗生素前未有样必采、送培养 1 5 3 .1 0 用药途径、规格或剂量不具体、不完整、不规范 1 5 3 .1 1 不合理检查（单纯重复、有医嘱无报告、无适用征） 2 5 3 .1 2 不合理治疗（无适用征、明显过度治疗、缺陷治疗） 1 5 3.13 病 历 眉 栏 填 写 不完整 3.14 未用蓝黑墨水或 碳素笔书写 医嘱：有涂改 缺医师签 名 或 缺时间 有非医嘱内容 4 入院记录 4 .1 未按规定 24 小时内完成 2 0 4 .2 主诉与现病 史不符合 1 0 4 .3 现病史过简单、缺相应鉴别诊断意义的阴性症状或体征 5 4 .4 既往史、家族史、个人史记录出现明显错误 5 4 .5 体格检查描述出现明显错误 1 0 4 .6 专科检查描述出现明显错误 1 0 民政医院医疗质量考核内容及处罚标准 3 4 .7 记录辅助检查内容与检查报告单不一致 1 5 4 .8 初 步 诊 断 书 写 有 缺 陷 1 0 4 .9 主要诊断依据不充分 1 5 缺 既 往 史 /个 人 史 /家 庭 史 体 格 检 查 记 录 有 缺 陷 缺 医 师 签 名 查 体 遗 漏 主 要 阳 性 体 征 5 病程记录 5 .1 未按规定普通病人8 小时内、病危病人6 小时内完成或未按整页打印的规定 2 0 5 .2 急诊患者未在手术前完成首次病程记录 1 5 5 .3 上级医师查房记录未按病历书写规范要求标识 1 0 5 .4 记录上级医师对患者的诊疗意见不准确...
