住院病历质量评分标准 项目 分值 基本要求 扣分标准 扣分分值 病案首页 1 0 分 1、基本项目填写完整准确。 2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。 3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。 4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。 5、入院时情况、出院情况按要求填写。 6、药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。 7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。 8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。 9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。 10、按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。 1、首页空白。 单项否决（丙级病历） 2、门（急）诊诊断填写错误或漏填 5 分 3、入院诊断填写错误或漏填 5 分 4 、出院诊断填写错误、漏项 单项否决（乙级病历） 5、主次诊断选择错误 3 分 6 、出院次要诊断中有重要遗漏 2 分/项 7、出院诊断名称填写不全 2 分/项 8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类 2 分/项 9、诊断符合情况未按实际情况填写 1 分/项 10、入出院情况填写错误或遗漏 2 分/项 11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2 分 12、药物过敏空白或填写有错误 2 分 13、Hbs-Ag 填写错误或漏填 2 分 14、HCV-Ab 填写错误或漏填 2 分 15、HIV-Ab 填写错误或漏填 5 分 1 6 、血型填写错误 单项否决（乙级病历） 17、血型漏填 2 分 18、输血品种或输血量填写错误或漏填 2 分 19、输血反应填写错误或漏填 2 分 20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写 1 分 21、随诊、随诊期限未按实际情况填写 0.5 分 22、麻醉方式错填或漏填 2 分 23、切口愈合错填或漏填 1 分/项 24、手术操作名称错填 5 分/项 25、手术操作名称漏填 2 分/项 26、手术时间错填或漏填 1 分/项 27、基本项目空白或填写不全 3 分/项 2 8 、医院感染错填或未填 5 分 2 9 、损伤和中毒的外部原因错填或未填 2 分 3 0 、首页无主治医师签名 2 分 3 1 、首页无科主任、主（副主）任医师签名 2 分/项 3 2 、传染病漏报 单项否决（乙级病历） 入院记录 2 0 分 1 、主诉要突出病人主要症状＋部位＋时间，概括准确、描述清楚...
