医院感染监测信息上报记录 1. 医 院 感 染 病 例 监 测 （ 表 一） 2. .环境卫生学监 测 3. 手术切口监 测 4. 呼吸机相关性肺炎的监 测 5. 泌尿置管的监 测 6. 血管相关性血流感 染 监 测 7. 新生儿的监 测 8. ICU 患者的监 测 9. 多重耐药菌的监 测 10. 抗菌药物的合理应用 表一 医院感染管理个案登记表 姓名： 科室： 性别： 年龄： 住院号： 入院诊断：[ ] 出院诊断： 愈合： 治愈[ ] 好转[ ] 无效[ ] 死亡[ ] 其他[ ] 医院感染： 有[ ] 无[ ] 感染日期： 年 月 日 医院感染部位： 上呼吸道[ ] 下呼吸道[ ] 泌尿道[ ] 胃肠道[ ] 血液[ ] 皮肤粘膜软组织[ ] 手术切口[ ] 其他[ ] 医院感染病原学检查： 做[ ] 未做[ ] 送检日期： 年 月 日 标本名称： 1、[ ] 2、[ ] 3、[ ] 病原体名称：1、[ ] 2、[ ] 3、[ ] 医院感染危险因素： 泌尿道插管 是[ ]（泌尿道插管日期在泌尿道感染日期之前是[ ]否[ ]）否[ ] 动静脉插管 是[ ]（动静脉插管日期在血液感染日期之前 是[ ]否[ ]）否[ ] 使用呼吸机 是[ ]（使用呼吸机日期在肺部感染日期之前 是[ ]否[ ]）否[ ] 气管切开 是[ ]（气管切开日期在肺部感染日期之前 是[ ]否[ ]）否[ ] 血液透析 是[ ] 否[ ] 免疫抑制剂 是[ ] 否[ ] 肾上腺糖皮质激素 是[ ] 否[ ] 放射治疗 是[ ] 否[ ] 化学药物治疗 是[ ] 否[ ] 手术 手术切口 Ⅰ类切口[ ] Ⅱ类切口[ ] Ⅲ类切口[ ] Ⅳ类切口[ ] 未手术[ ] 手术切口愈合等级 甲[ ] 乙[ ] 丙[ ] 手术风险评估类别 0级手术[ ] 1级手术[ ] 2级手术[ ] 3级手术[ ] 手术部位 浅层组织手术[ ] 深部组织手术[ ] 器官手术[ ] 腔隙内手术[ ] 抗菌药物使用情况：抗菌药物使用 是[ ] 否[ ] 目的 治疗用药[ ] 预防用药[ ] 治疗+预防用[ ] 联用 一联[ ] 二联[ ] 三联[ ] 四联及以上[ ] 治疗使用抗菌药物病原学检查： 做[ ] 未做[ ] 送检日期： 年 月 日 抗菌药物名称 使用起止时间 单次使用剂量 给药途径 主管医师签名： 出院日期： 年 月 日 表二 手术部位感染监测登记表 一、基本情况： 科室： 姓 名： 性别： 男 女 年龄： 岁 月 天： 住院号： 床号 ： 入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 入院诊断...
