1 XX 镇卫生院 慢性病高危人群发现与干预工作方案 按 照 《 全 国 慢 性 病 预 防 控 制 工 作 规 范 》 的 要 求 ， 为 做 好 慢 性 病 高 危 人 群发 现 及 干 预 工 作 ， 结 合 我 镇 实 际 ， 特 制 定 本 工 作 方 案 。 一 、工作目标 加 强 慢 性 病 高 危 人 群 标 准 的 宣 传 ， 为 慢 性 病 高 危 人 群 建 立 健 康 档 案 ， 掌握 慢 性 病 相 关 的 高 危 人 群 情 况 ， 开 展 高 危 人 群 生 活 方 式 干 预 工 作 。 二、主要指标 （ 一 ） 各 村 卫 生 室 35 岁 以 上 首 诊 测 血 压 率 达 到 100%以 上 。 （ 二 ） 各 村 65 岁 以 上 老 年 人 每 年 1 次 体 检 ， 体 检 覆 盖 率 达 到 80%。 （ 三 ） 各 村 卫 生 室 设 立 健 康 指 标 自 助 检 测 点 ， 提 供 身 高 、体 重、腰围、血压 、血 糖等至少 5 种检 测 服务。 （ 四） 每 年 开 展 一 次 主动筛查高 危 人 群 工 作 。 （ 五） 高 危 人 群 标 准 知晓率 逐年 递增 30%。 人 群 体 重、腰围、血 压 知晓率分别达 到 70%以 上 。 人 群 血 糖知晓率 达 到 30%以 上 。 三、工作内容 1.建 立 慢 性 病 高 危 人 群 档 案 。 依据已建 立 的 居民健 康 档 案 ， 各 村 卫 生 室以 35 岁 以 上 居民为 重点 ， 实 行门诊 首 诊 测 血 压 ， 并动态掌 握 慢 性 病 高 危 人 群的 健 康 状况 ， 为 高 危 人 群 建 立 档 案 ， 并做 好 汇总登记（ 附件 1）。 2 2.动 态 监 测 与 定 期 随 访 。①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定 期 进行指标监 测 ，正常高值血压者半年测 血压一次，中心性肥胖者每季度测 量体重及腰围一次，空腹血糖异常者每年监 测 血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动 态 监 测 表（附件 2）。②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随 访 一次，随 访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随 访 要提供膳食和身体活动 等行为的指导，并填写随 访 表（附件 3）。 慢性病高危人群半年随...
