危重病病人的液体复苏治疗 首都医科大学附属北京朝阳医院 李春盛 顾伟 静脉液体复苏是急危重病医学的重要组成部分,液体复苏的根本目标就是纠正低血容量,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一。液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征(MODS),甚至死亡。 低血容量的评估 低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。 1. 病史和体格检查 病史对于低血容量的诊断是有帮助的,但其作用甚微。低血容量后期表现主要有少尿、心动过速和低血压。大多数临床医师将血压、心率和尿量作为判断灌注是否充分的证据。然而很多病人处于休克代偿状态,血流分配不均而生命体征却正常,但存在组织灌注不足。此时,在血压、心率和尿量均正常时停止补液治疗,病人就可能发生全身性炎症反应综合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。 2. 血容量的监测 低血容量的黄金标准就是血容量的直接检测,该方法的原理是将放射性同位素作为标记物稀释于血液中。然而,在绝大多数紧急治疗实施之前,这些技术并不能迅速、准确提供结果。此外,采用该方法准确评估血容量,需要在标志物分布到血循环外之前就得出结果。目前,采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方法,但是,应用该方法对发生低血容量的病人进行血容量检测还很不成熟,尚不能应用于临床。 3. 中心静脉压 中 心 静 脉 压 (CVP)是 接 近 右 心 房 处 上 、 下 腔 静 脉 的 压 力 ,可 反 映 右 房 压 力 及 右 心 功 能 。CVP比 血 压 、 心 率 、 尿 量 和 组 织 内 氧 分 压 (PtcO2)能 提 供 更 多 的 血 容 量 信 息 。 但 它 也 受 心 血 管顺 应 性 、 胸 腔 压 力 和 心 肌 收 缩 力 等 因 素 的 影 响 ,这 些 因 素 在 病 理 状 态 下 足 以 影 响 对 容 量 的 准确 判 断 ,此 时 ,CVP作 用 主 要 是 被 用 来 评 价 右 心 接 受 容 量 负 荷 的 潜 力 。 4. 肺 动 脉 楔 压 和 心 输 出 量 肺 动 脉 楔 压 (PAWP)和 心 输 出 量 (CO)等 反 映 左 心 功 能 ...
