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病生病例讨论-肾功能不全+心功能不全

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2020.05.17病例一患者,女,35 岁。患“肾小球肾炎”、反复浮肿 20 年,尿闭 1 天急诊入院。患肾炎后反复眼睑浮肿【肾性水肿,不受重力影响】。6 年来排尿次数增多,每天 10 余次,夜尿4-5 次,2000m1/天。期间,BP19.3/13.3kPa(145/100mmHg)高,Hb40-70g/L 低(成年女性是 110-150g/L),RBC1.3-1.76x1012/L 低(成年女性红细胞的范围是 3.5〜5.0x1012/L)。尿蛋白+,RBC、WBC、上皮细胞 0-2/HP(镜下)(蛋白尿),3 年来夜尿更明显,尿量达 2500-3500ml/天,比重固定在 1.010 左右(1.015〜1.025)。全身骨痛并逐渐加重,经“抗风湿”及针灸无效。近 10 天来尿少、浮肿加重,食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭,症状加重急诊入院。T37°C,R20,P120,BP20/13kPa(150/98mmHg)高,RBC1.49x1012/L 低,Hb47g/L 低WBC9.6x109/L(4-10x107 个/L),血磷 1.9mmol/L(0.74〜1.39mmol/L)高,血钙1.3mmol/L(2.25~2.75mmol/L)低。尿检:蛋白+(蛋白尿),RBC10-15/Hp(>3,镜下血尿),WBC0-2/Hp(>5,白细胞尿),上皮 0-2/Hp,颗粒管型 2-3/Hp(肾实质性病变)。X 线检查:双肺正常,心界略扩大,手骨质普遍性稀疏、骨质变薄(肾性骨营养不良)。讨论题:1.患者出现什么类型的肾功能衰竭?慢性肾衰竭。患者患“肾小球肾炎”、反复浮肿 20 年,即慢性肾小球肾炎,可造成肾单位慢性进行性破坏。一方面,健存肾单位血流动力学代偿性改变(高灌注、高压力、高滤过),其中包括系膜细胞增殖和细胞外基质增多和聚集,反过来又造成另一部分肾小球损伤,功能性肾单位进一步减少以及残存功能性肾单位的进一步代偿,形成恶性循环,最终导致继发性肾小球硬化;另一方面,多种因素导致的慢性炎症,慢性缺氧,肾小管高代谢使得肾小管-间质损伤,功能性肾单位进行性减少。另外还有许多因素如高血压、蛋白尿、尿毒症毒素等也与 CRF 的进展相关。综上,患者逐渐出现肾功能不全、肾衰竭的临床表现:CRF 早、中期,多表现为夜尿、多尿、低渗尿,晚期发展为少尿、等渗尿,可逐渐出现蛋白尿、血尿和管型尿。氮质血症、代谢性酸中毒、高磷血症、低钙血症、高氯及低钠血症,亦可有轻度高血钾,并出现严重肾性贫血、肾性高血压和肾性骨营养不良等症状。2.为何发生多尿、夜尿、等渗尿?慢性肾衰早期即有夜尿出现,即夜间尿量和白天尿量相近,甚至超过白天尿量的情况,发生的机制可能是肾的浓缩功能减退,而...

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