门诊病历书写范例

门诊病历书写范例咽异物目的：掌握咽异物的种类和常见位置。掌握咽异物的取出方法。要求：能够熟练诊治咽异物患者。能够掌握取咽异物的常见方法。实习重点：掌握咽异物的常见位置和间接喉镜下寻找咽异物的方法。掌握间接喉镜下和纤维喉镜下取异物的方法。实习难点：实习同学通常对间接喉镜检查法的掌握不够熟练。诊治要点：一般有明确的异物食入史。吞咽疼痛。治疗要点：取出异物。进入咽旁或咽后间隙时可手术取出。门诊病历：咽异物XX 年 XX 月 XX 日食鱼后咽部异物感 3 小时患者 3 小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。PE:双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。Imp:咽异物R:取出异物签名：XXX食道异物目的：掌握咽异物的种类和常见位置。掌握咽异物的取出方法。要求：能够熟练诊治食道异物患者。了解取食道异物的常见方法。能够正确进行宣教。实习重点：了解食道异物停留的常见位置。了解食道异物的临床表现和钡餐检查法。了解食道异物的并发症。实习难点：无诊治要点：一般有明确的异物食入史。吞咽疼痛。吞咽困难。X 线平片或钡餐检查可有透光或不透光影。治疗要点：食道镜取出异物。手术取异物。门诊病历：食道异物XX 年 XX 月 XX 日食枣后胸骨后痛 3 小时患者 3 小时前食枣时不慎将枣核咽下，当时即觉胸骨后疼痛。患者试图大口进食馒头，但觉不能咽下，大量喝水后方将馒头咽下。患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。PE:扁桃体无红肿，间接喉镜下下咽未见异物。声门所见无异常。急诊食道钡餐：食道光滑无梗阻，中段可见钡剂中有 1 厘米大小透光影。Imp:食道异物 R:内镜下异物取出术留观，注意有无胸痛才木木巾/p禁食禁饮一天抗生素静脉补液签名：XXX4．床旁备气管切开包急性会厌炎XX 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分咽痛 5 小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2 小时前患者感到咽痛加剧，1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。PE:T38oCP100 次/分 R34 次/分 B.P130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。张口无受限,口臭明显,口腔较多分泌物畜流。扁桃体 I 度大,表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未...