急性梗阻性化脓性胆管炎

急性梗阻性化脓性胆管炎一、概述急性梗阻性化脓性胆管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC)又名急性重症胆管炎、急性化脓性胆管炎(acutepurulentcholangitis，APC),系急性胆管梗阻并继发化脓性感染所致，是常见的消化系统急危重症。胆总管结石为最常见的梗阻原因(约占 76.6%-85%)，其他原因还有胆道蛔虫(22.6%-26.6%)、胆道良性/吻合口狭窄(8.7%-11%)，少数为胆管、壶腹部肿瘤、原发性硬化性胆管炎等。其病情凶险，死亡率高达 20%〜30%,尤以老年人及有伴发病者为甚。胆道梗阻及感染这两个因素相互作用使病情进一步恶化。患者常因感染性休克、多器官功能衰竭、败血症、胆道出血、胆源性肝脓肿等而死亡。因此/米取有效措施及时诊断并救治 AOSC 患者是临床急待解决的一个迫切问题。本病临床特征为右上腹痛、高热寒战、黄疽、休克和中枢神经中毒性损害症状即所谓 Reynold 五联征，治疗方法有手术治疗及非手术治疗。近年来，随着内镜技术的不断发展，该病的病死率明显下降，得到了比较满意的治疗效果。二、病因及发病机制(一)病因1、胆道梗阻胆道梗阻导致胆汁排泄不畅是引起本病的最根本原因。（1）胆管结石：引起胆道梗阻的原因多种多样，其中胆系结石是最常见的原因。（2）肿瘤：胆系、肝脏、壶腹周围、胰头的恶性肿瘤压迫也是引起胆道梗阻的原因。（3）胆管狭窄：见于胆管手术后引起的良性狭窄、硬化性胆管炎及先天性胆管囊状扩张症等。（4）胆道寄生虫：最常见寄生虫还属胆道蛔虫，对于胆道蛔虫病引起的梗阻，行内镜下胆管蛔虫取出即可迅速缓解症状。（5）国外曾有报道，胰十二指肠动脉破入胆总管引起致命性AOSC,应属十分罕见。2、细菌感染：胆管梗阻后，细菌由胆道逆行感染。细菌的主要种类为革兰阴性细菌，其中以大肠埃希菌最常见，厌氧菌感染也较常见，当有厌氧菌与需氧菌混合感染时，可能会加重临床症状。（二）发病机制AOSC 以胆道的梗阻和感染为病理基础。正常胆道系统呈树枝样结构，肝脏分泌的胆汁经各级胆管汇流至胆总管，最后通过 Oddi 括约肌注入十二指肠。在胆道梗阻不能及时解除时，胆管内压力增高，胆管扩张，黏膜充血、水肿，甚至形成溃疡。胆管内高压造成肝内毛细胆管的肝细胞屏障破坏，胆管内的脓性物质直接进入肝血流，进一步引起高胆红素血症、内毒素血症、败血症及感染性休克。胆管内的脓性物质如果在肝脏局部聚集，可导致肝细胞坏死，甚至合并肝脓肿。此外，门静脉和肝动脉血流动力学改变、基因背景以及急...