1 项目编号□□ □□ □□ □□□□ 第三类医疗技术临床应用能力 技术审核申请书 医疗机构名称： 湖南省马王堆医院 申请技术： 恶性肿瘤射频消融治疗 申请日期： 2 0 1 1 年 6 月 8 日 受理机构： 受理日期： 二○一一年六月 2 填 写 说 明 一、 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 二、 本申请书一式 10 份，用 A 4 纸打印，并于左侧装订成册。 三、 本申请书应附如下资料： １、 医疗机构执业许可证（复印件） ２、 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等） ３、 本机构医学伦理审查报告 ４、 本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况） ５、 与本项目相关的管理制度和质量保障措施 ６、 与本项目相关的《知情同意书》模板 ７、 开展本项目的风险评估与应急预案 ８、 相关的临床试验研究报告 3 一、医疗机构基本情况 名称 性质 □综合性医院 □专科医院 其它： 医院等级 级 等 其它： 单位地址 邮政编码 联 系 电 话 医疗机构负责人 联 系 电 话 项 目 联 系 人 联 系 电 话 电子邮箱 传真 总占地面积 平方米 床位数 张 在编人员 人 相 应诊 疗科 目登 记情况 相 应 科 室设 置情况 4 二、 主要技术人员情况 1 . 项目人员总体情况 职称 总计人数 卫生技术人员 其他 医师 护理人员 技术人员 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 学历 学位 总计人数 博士 硕士 学士/本科 专科 其他 主 要 人 员 情 况 姓名 性 别 出 生 年 月 学 历 、 学 位 职务、职称 专 业 从事本 专业时间 5 2 . 项目负责人简况 姓 名 性 别 出生年月 学历、 学位 职称 职务 专业 专长 执业医师资格证 书 编 号 联 系 电 话 电 子 邮 箱 1. 何时何地开始从事本项目的专业工作 2. 本项目专业培训（进修）情况 a) 时间： b) 地点： c) 指导医师： d) 操作例数： e) 参与例数： f) 其他需说明情况： 3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 6 3. 主要工作人员简况A 姓 名 性 别 出生年...
