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急性胃肠炎病历

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- 1 - 医 院 住 院 病 案 内 科 : 床 住 院 号 : 姓 名 : 性 别 : 女 病 案 号 : 年 龄 : 52 岁 婚 况 : 已 婚 职 业 : 农 民 出 生 地 : XX 民 族 : 汉 国 籍 : 中 国 家 庭 住 址 或 单 位 : 邮 编 : 402260 入 院 时 间 : /8/30 1Am 病 史 采 集 时 间 : /8/30 1Am 病 史 陈 述 者 : 患 者 可 靠 程 度 : 可 靠 发 病 季 节 : 处 暑 后 问 诊 : 主 诉 : 腹 痛 , 解 黄 色 稀 水 样 大 便 30+ 分 钟 。 现 病 史 : 患 者 于 入 院 前 30+ 分 钟 因 进 食 不 洁 食 物 后 出 现 中 上 腹 、 脐 周 持 续 性 绞 痛 , 解 黄 色 稀 水样 大 便 , 伴 恶 心 、 呕 吐 , 粪 便 内 有 少 量 未 消 化 食 物 , 便 后 疼 痛 有 所 缓 解 , 疼 痛 无 阵 发 性 加 剧 , 无 肩背 部 疼 痛 、 无 转 移 ,无 粘 液 脓 血 , 无 畏 寒 发 热 、 鼻 塞、 头痛 、 肢体酸痛 、 反酸、 嗳气, 无 里急后 重、肛门灼热 、 口渴、 烦躁、 神昏谵语。 患 者 未 作任何治疗, 上 述 症状无 缓 解 。 患 者 为得到诊 治, 故来我院 , 门诊 以“急性 胃肠炎”收入 我科 。 自患 病 以来, 精神食 欲差, 未 进 食 , 睡眠差, 小便 正常,解 黄 色 稀 水 样 大 便 6 次,非喷射状呕 吐 非咖啡色 样 胃内 容物 2 次, 量 约 120g/次。 既往史 : 既往体健, 否认肝炎、 结核等传染病 史 , 无 外伤、 手术史 , 无 输血 史 , 无 职 业 病 史 。头颅五官、 呼吸、 循环、 血 液 、 消 化 、 泌尿生 殖、 内 分 泌代谢、 骨关节 、 神经精神系统回顾无 重大病 史 提供。 过敏史 : 否认药物 、 食 物 、 金属等过敏。 其他情况 : 生 于 本地 , 小学文化 , 农 民 , 未 到过疫区, 未 接触过疫水 , 不 吸烟、 饮酒。 无 其它不 良嗜好。 23 岁 结婚 , 育一女 一子, 爱人及儿女 均体健, 月经史14 岁50302864岁 , 家 族 中 无传染病 及遗传病 史 。 X X 市 中 医 院 病 程 记 录 单 内 科 床 姓 名 :...

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