性腺疾病的诊断方法及策略

性腺疾病的诊断策略 母义明 解放军总医院内分泌科 北京 100853 正常的性分化（Sex differentiation）从胚胎发育开始至青春期发育成熟，是一个连续的过程。在性分化过程中，胚胎期的性腺分化形成人的主性征，青春期的性腺发育加速，此时性激素分泌增多，第二性征发育明显，最终成为性成熟的男性和女性。性征是人类性别的重要特征，在性腺疾病诊断中有重要作用，因而儿童期和青春期是诊断该类疾病的重要阶段。睾丸、卵巢、肾上腺的性激素分泌异常或性激素本身的作用异常常常引起人类性征变化。与性别决定相关的基因和染色体的异常是许多性腺疾病的分子基础，在性分化的过程中，这些基因往往通过内分泌激素和旁分泌调节因子发挥作用，表现为性器官发育的异常或性激素分泌或作用障碍。 1 . 性分化和性别决定 性别决定，依赖于胚胎性染色的完整性，由多种分子因素共同作用引导生殖细胞发育，向尿生殖嵴迁移，在Y 染色体存在的条件下（46，XY）形成睾丸，或者在第二个X 染色体存在而缺乏 Y 染色体时（46，XX）形成卵巢。性别决定的过程存在性别分化的不同阶段。目前已经发现许多基因参与了性别决定和性别分化的过程，这些基因的缺陷或多或少的影响到这一过程，并表现为许多重要的临床综合征（表 1）[Dav id TM and Patricia KD. N. Engl. J. Med. 2004; 350: 367-378]，除性腺外，这些表现还可能涉及苗勒管和中肾管、肾脏、肾上腺。其中，WT1 基因的缺陷常导致性腺发育障碍伴发肾脏疾病。DAX1 缺陷可以导致肾上腺皮质、垂体和性腺发育障碍并引起混合型性腺发育不良（Mix ed gonadal dy sgenesis）和先天性肾上腺皮质功能低下；而其他同时引起性腺和肾上腺异常的还包括类固醇代谢相关因子的基因缺陷，如 SF-1 可以结合 DNA 调节苗勒管抑制物、色素P450 类固醇羟化酶类、3-羟类固醇脱氢酶等性激素类固醇合成所必需的物质，而这些酶基因自身的缺陷也常常引起先天性肾上腺增生。当性腺形成后，性激素活性或特异性受体信号传导的降低可以导致生殖道的功能缺陷，包括苗勒管永存综合征、男性假两性畸形、苗勒管发育不全；而当肾上腺发育后，21 羟化酶、3-HSD 等活性（质或量）的降低可以导致女性假两性畸形伴男性化。 2 . 性征及性腺疾病的主要诊断线索 广义的性征是指性分化的重要特征，除两性主性征（性腺、外生殖器和性激素）和第二性征外（包括男性阴毛分布、声音、肌肉、阴茎大小以及女性的乳房发育、生殖...