感染质量考核标准VIP专享

感染科质量考核标准（100分） 项目 评价标准及内容 分值 评价方法 扣分标准 一、凡有下列情况之一者，一票否决 1 .医院无独立医院感染管理科。 2 .医院无专职人员负责医院感染管理工作。 3 .医院未开展监测工作和评价，无监测资料未结合监测资料采取控制措施。 4 .未将医院感染控制内容作为专项纳入医疗例会、医院行政办公会或院长查房。 二、组织建设 1 8 医院感染管理委员会 1 .医院设立医院感染管理委员会，主任委员由院长或主管医疗的副院长担任，成员结构合理。 1 查看医院感染管理委员会文件 一项不合要求扣1 分 2 .委员会应制定医院感染控制工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。对医院感染突发或重大事件有讨论。 3 .委员会会议一年不少于2 次，会议应由主任委员主持，研究解决本院医院感染控制的实际问题。并有会议记录和落实情况。 1 检查过去 1 年的会议记录 一项不合要求扣0 .5 分 医院感染管理部门 1 .医院设有医院感染管理科，直属于医院感染管理委员会主任的领导；有单独办公用房和电脑办公设施。 2 .按要求合理配备感染管理科专职医、护、技人员，专职人员数量：每2 0 0 －2 5 0 张实际床位配备 1 名专职人员，专职人员3 人以上应配备专职临床医师或预防医学医师、微生物、护理等专业人员，兼职医生每周在医院感染科工作 1 2 -1 5 小时，工作根据医院感染科医生职责由医院感染科安排。有医院感染控制专项经费（包含培训经费）保证工作正常开展。 3 .有专职人员、兼职人员及各类人员责任制度 4 .有年度计划，工作总结、有信息反馈，。 5 .有全院培训计划并开展培训工作，有总结及效果评价。 4 查文件、档案及经费来源。 一项不合要求扣1 分。 感染相关部门 1 .医院感染管理应纳入医院医疗质量控制体系。医务处、护理部应督促临床科室落实感染控制的各项诊疗护理操作规程及制度，并组织培训、考核和督导检查。 2 查医务、护理部门相关记录。 一项不全要求扣1 分。 2 .各科室医院感染管理小组应执行医院感染管理的相关法规、制度，采取有效措施预防和控制多重耐药菌感染。医务人员应了解医院感染暴发概念、报告程序并及时报告。应积极送检，依据细菌耐药监测数据，合理使用抗感染药物，感染患者病原学送检率应＞5 0 %。 3 抽查 3 个科室、3 名医务人员、1 5 ～2 0 份病历 一项不合要求扣1 分；一名回答不全扣 0 .5 分。 3 .检验科...