序 号自 查 结 论123456自 查 意 见 ：监 理 单 位 ： （ 公 章 ）项 目 总 监 ：年 月 日现 场 代 表 ：年 月 日建 设 单 位 ： （ 公 章 ）自 查 意 见 ：施 工 现 场 “ 三 通 一 平 ” 已 完 成
工 作 区 域 和 生 活 区 域 分 开 设 置 ，并 保 持 一 定 的 安 全 距 离
民 工 宿 舍 、 食 堂 、 厕 所 、 浴 室 及 夜 校 均已 建 成 并 能 投 入 使 用 ， 且 符 合 相 关 规 范 标 准 要 求
安 检 编 号 ： ；工 程 名 称 ： 工 程 地 址 ： ；建 设 单 位 已 按 规 定 与 施 工 单 位 约 定 了 安 全 文 明 施 工 措 施 总 费 用 及支 付 计 划
施 工 单 位 已 制 定 建 设 工 程 施 工 现 场 施 工 安 全 生 产 责 任 制 ； 已 建 立健 全 各 项 安 全 生 产 规 章 制 度 和 操 作 规 程 ； 已 签 订 文 明 施 工 责 任书 ； 安 全 管 理 机 构 人 员 已 到 位
施 工 单 位 已 结 合 工 程 结 构 特点编 制 了 有针对性的 施 工 组织设 计 和专项 施 工 方案并 按 规 定 程 序 审批、 论 证完 毕
施 工 单 位 已 依法为从业人 员 办理 意 外伤害保 险
施 工 现 场 临时用 电符 合 规 范 要 求
施 工 现 场 已 设 置 了 高度 不低于2
0米， 厚度 不小于0
24米的 实体材料围墙或装配式彩钢板围挡， 打围严密
已 悬挂尺寸为1
5米的 “ 五牌一 图”
已 悬挂尺寸为1
5米的 “ 重大危险点源公 示牌”施 工 现 场 已 设 置 了 防锈铁花大门； 进出口地 坪和 主要 道路已 经采用 砼或沥青砼硬化； 冲洗设 备、 污水沉
