慢性病健康管理项目实施方案

精品文档---下载后可任意编辑梁原乡卫生院 2024-2024 年根本公共卫生效劳慢性病健康管理工程实施方案 为建立健全符合我慢性病管理，对乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据?卫生部、财政部、国家人口和方案生育委员会关于促进根本公共卫生效劳逐步均等化的意见?〔卫妇社发[2024]70 号〕和?国家根本公共卫生效劳标准?中关于高血压患者和 2 型糖尿病患者健康管理效劳标准的要求，结合我乡实际情况，制定本实施方案。一、工程目标〔一〕总目标：通过实施根本公共卫生效劳慢性病管理工程，对乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。〔二〕年度目标：1．慢性病病人标准管理率≥60%〔慢性病病人包括高血压、糖尿病、肿瘤、精神病〕慢性病病人标准管理率=〔标准管理的病人数/辖区应标准管理的慢性病病人总数〕×100%精品文档---下载后可任意编辑2．高血压患者管理率≥60%高血压患者管理率=〔高血压发现并进行登记的患者数/辖区估量的患者数〕×100%≥60%高血压患者标准管理率=〔根据要求纳入标准管理的患者数/高血压发现并进行登记的患者数〕×100%。4．管理人群血压控制率≥30%管理人群血压控制率=〔最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数〕×100%。5．糖尿病患者管理率≥60%糖尿病患者管理率=〔糖尿病发现并进行登记的患者数/辖区估量的患者数〕×100%6．糖尿病患者标准健康管理率≥60%糖尿病患者标准健康管理率=〔根据要求纳入标准管理的患者数/糖尿病发现并进行登记的患者数〕×100%。7．管理人群血糖控制率≥30%管理人群血糖控制率=〔最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数〕×100%。二、工程范围和内容(一)工程范围2024 年工程在全乡范围内开始实施。 (二)工程内容1．高血压患者管理精品文档---下载后可任意编辑早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过标准管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。〔1〕高血压患者发现发现途径：① 时机性筛查就医：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。② 重点人群筛查35 岁及以上居民首诊测血压；高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。③ 人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。④ 健康体检，在居民健康体检或单位组织的健...