精品文档---下载后可任意编辑十二团 2024 年慢性病管理实施方案根据《十二团 2024 年度基本公共卫生服务项目工作实施方案》中关于高血压、糖尿病、重症精神病患者管理为依据，以《国家基本公共卫生服务法律法律规范》中关于高血压患者、2 型糖尿病患者、重症精神病患者管理服务法律法律规范的要求，对居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病、重症精神病等慢性病。为建立健全十二团基本公共卫生服务慢性病管理系统，结合我团实际制定本实施方案。一、慢性病管理目标（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理，对辖区居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病、重症精神病等慢性病。（二）工作指标完成工作指标高血压%糖尿病%患者健康管理率3530患者法律法律规范管理率6565管理人群控制率5050二、慢性病管理内容根据《高血压患者管理服务法律法律规范》，对辖区内高血压患者进行法律法律规范管理。1精品文档---下载后可任意编辑(一)高血压患者发现1、建立首诊测血压制度；在医院、基层卫生室开展 35 岁及以上居民首诊测血压；医院门诊固定 1 名护士每天对 35 岁以上就诊患者进行测血压。及时筛查、登记、报告、建档，门诊医生进行随访；并录入十二团医院中科美伦社区卫生信息系统。2、健康体检及高危人群筛查中测量血压；居民建立居民健康档案过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。3、对确诊的高血压患者，每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导，并完善慢性病随访服务记录表。4、高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。(二)、2 型糖尿病患者管理根据《2 型糖尿病患者管理服务法律法律规范》，对辖区内 2 型糖尿病患者进行法律法律规范管理，1、2 型糖尿病患者发现2精品文档---下载后可任意编辑发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；居民健康档案建立过程中询问。对确诊（在医院确诊）的 2 型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。2、对确诊糖尿病（在医院确诊病历资料）的 2 型糖尿病患者进行登记管理，每年要提供至少四次面对面随访...
