优 质 护 理 护 理 工 作 中 存 在 的 问 题 原 因 分 析 与 持 续 该 进 对 策 一 、 对 护 理 文书书写中 存 在 问 题 原 因 分 析 及对 策 1、护 理 文书书写中 存 在 问 题 （ 1） 护 理 记 录 不 完 整 ： 由 于 护 理 文 书 书 写 缺 乏 完 整 性 ， 不 能 反 映 病 情动 态 变 化 和 治 疗 护 理 的 连 续 性 ， 从 而 存 在 纠 纷 隐 患 。 （ 2） 输 液 卡 记 录 、滴数与医嘱不 符。 （ 3） 输 液 卡 治 疗 、换药后无护 士签名或签名潦草。 （ 4） 体温单有个别血压、体重及入院、出院标记 。 （ 5） 首次护 理 记 录 单眉栏填写 不 全、评估不 全面、不 准确与实际不 符。未在 入院后 4 小时内完 成具体内容的 书 写 。 （ 6） 青霉素皮试无结果及盲目执行需要做过敏试验的 药物而 未开皮试或免试的 医嘱。 （ 7） 护 理 记 录 不 按时， 记 录 不 规范。 （ 8） 护 理 级别与护 理 记 录 不 符。 （ 9） 长期、临时医嘱无执行护 士签名或无带教老师签名。 （ 10） 留置针无连 续 观察记 录 ， 穿刺部位无注射时间记 录 。 （ 11） 文 书 书 写 时少数护 士字迹潦草、不 好辨认。 （ 12） 病 危患 者无护 理 计划或护 理 计划过于 简单。 （ 13） 抢救记 录 不 规范、不 及时。 原 因 分 析 1? 护 士对护 理 记 录 书 写 的 重要性 认识不 足。 ? 在 临床护 理 工作中， 护士 往 往 只 重 视 解 决 患 者 的 实 际 问 题 ， 而 不 重 视 护 理 文 件 的 记 录 ， 出 现 错记 、记 录 不 全等现 象。 2. 部分护 士 的 意识不 强， 缺乏自我保护 意识? 记 录 时不 认真， 代写、代签名， 转抄医嘱后忘记 签名， 执行医嘱后或发现 患 者 病情变化时不 及时记 录 。 3?.个别护 士 工作责任心不 强? 在对患 者 病情进行治疗、护 理 过程， 观察不 认真、不 仔细。记 录 不 能客观反映患 者 的 情况。 4.?护 理 记 录 书写的 基本功不 扎实 ? 一部分才从卫校毕业不 久的 年轻护士 ， 对护 理 记 录 规范要求未能掌握。 5?.护 理 人员编制不 足? 护 士 处于繁忙的 护 理 工作中， 各种...
