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教学查房(急性脑梗死)讲解

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神 经 内 科 教 学 查 房 病 例 教 学 层 次 : 规 培 生 专 业 : 神 经 内 科 上 课 人 数 : 6 -1 0 地 点 : 神 经 内 科 医 生 办 公 室 查 房 形 式 教 学 查 房 查 房 病 例 病 人 姓 名 : 赵 峰 床 号 : 26 性 别 : 男 年 龄 : 47 岁 诊 断 : 1.急 性 脑 梗 死 2..高 血 压 病 入 院 时 间 : 2016-07-12 病 史 特 点 : 主 诉 : 突 发 左 侧 肢 体 无 力 、 构 音 不 清 3 小 时 。 现 病 史 : 患 者 自 诉 于 早 11: 30 在 家 无 明 显 诱 因 突 发 左 侧 肢 体 偏 瘫 , 构 音 不清 , 口 角 歪 斜 。 伴 站 立 行 走 困 难 、 左 侧 感 觉 减 退 , 无 头 痛 、 无 恶 心 、 呕 吐 ,无 发 热 及 四 肢 抽 搐 , 无 呼 吸 困 难 及 意 识 障 碍 。 无 大 小 便 失 禁 , 就 诊 于 我 院急 诊 , 行 头 颅 CT 检查 示: 双侧 外囊区及 左 侧 半卵圆中心 腔隙灶, 并急 诊 收入 院 。 自 发 病 来患 者 精神 、 睡眠正常, 饮食一般, 大 小 便 正常, 体 重无 明显 变化。 既往史 : 既往发 现 有高 血 压 病 史 7 年 , 无 肝炎、 结核病 史 , 无 心 脏病 、 糖尿病 史 , 无 药物过敏史 。 按计划预防接种 无 手术史 无 输血 史 无 药物过敏史 各系统回顾无 殊。 个人 史 : 生 长于 原籍, 无 外地 长期居住史 , 否认疫水疫源接触史 , 无 烟酒等不 良嗜好。 婚育史 : 适龄 结婚, 育有1 女, 体 健。 家 族史 : 父母体 健, 否认家 族性 遗传病 史 。 查 体 : T: 36.8℃, P: 72 次 /分, R: 20 次 /分, BP: 167/106mmHg。 体 重 91kg, 神 志清 楚, 急 性 痛 苦面容, 营养良好, 发 育正常, 被动卧位, 检查 合作。 皮肤粘膜无 黄染及 出血 点 , 全身浅表淋巴结未扪及 肿大 淋巴结。 双侧 瞳孔等大 等圆, 直径约 3.0mm, 对光反应灵敏, 双侧 额纹对称, 左 侧 鼻唇沟变浅, 嘴角 向右歪 斜 , 伸舌不 偏 , 悬雍垂右偏 , 颈软, 颈无 抵抗。 颈静脉无 2 怒 张 , 双 肺 呼 吸 音 清...

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