精品文档---下载后可任意编辑中华人民共和国残疾人证申请表 省 市 县（市、区）申请日期：申请人基本情况姓 名性别民族婚否贴照片处（2 寸近照）出生年月籍贯文化程度身份证号现 住 址 邮 编联系电话户口类别1. 农业 2. 非农业监 护 人姓名与其关系联系电话工作信息工作单位职业工种单位性质是否福利企业1. 是 2. 否证件申请类型1. 新申请 2. 换领申请 3.补办申请精品文档---下载后可任意编辑中华人民共和国残疾评定表 省（自治区、直辖市） 市（地） 县（市、区）申请人姓名申请人身份证残疾类别 残疾等级 致残主要原因（不超过两项）1．视力残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传、先天异常或发育障碍2. 白内障3. 青光眼4. 沙眼5. 角膜病6. 视神经病变7. 视网膜、色素膜病变8. 屈光不正 9. 弱视 10. 外伤11. 中毒12. 其他13. 原因不明矫正视力：右眼 左眼 视野：右眼 左眼2．听力 残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传2. 母孕期病毒感染3. 传染性疾病4. 自身免疫缺陷性疾病5. 全身性疾病6. 中耳炎7. 老年性耳聋8. 早产和低体重 9. 新生儿窒息10. 高胆红素血症11. 药物中毒12. 创伤或意外损害13. 噪声和爆震 14. 其他15. 原因不明测试耳kHz平均听力损失： 1. > 90dB HL 2. > 80dB HL 3. > 60dB HL 4. > 40dB HL 5. 待诊伴随言语能力情况： 1. 无听觉言语功能2. 基本无听觉言语功能3. 听觉言语沟通障碍4. 有一定的听觉言语功能右 耳dB HL左 耳dB HL本底噪音： dB（A）3．言语残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 唐氏综合症2. 脑性瘫痪3. 新生儿病理性黄疸4. 早产、低体重和过期产5. 腭裂6. 智力低下7. 脑梗死8. 脑出血9. 脑炎10. 脑囊虫病11. 喉、舌疾病术后12. 听力障碍13. 帕金森氏病14. 多发性硬化15. 脊髓侧索硬化16. 脑外伤17. 产伤18. 孤独症19. 癫痫20. CO 中毒21. 其他22. 原因不明障碍类别： 1. 失语 2. 运动性构音障碍 3. 器官结构异常所致的构音障碍 4. 发声障碍 5. 儿童言语发育迟滞6. 听力障碍所致的语言障碍 7. 口吃语音清楚度： 1. ≤ 10% 2. ≤ 25% 3. ≤ 45% 4. ≤ 65%言语能力： 1. 不会说话或虽能说，说不出 2. 只会说几个单词或连贯说话很困难 3. 只会讲少数短句短语或连贯说话困难 4. 初步对话，词少，不流畅 5. 基本上能交谈，不太清楚 6. 说...
