附 国家重点监控企业 污染源自动监控设施验收表 企业名称： 验收单位： 环保部门 填 写 收到验收申请表日期 编 号 中华人民共和国环境保护部制 填写说明： 该表分“基本情况表”、“联网情况表”、“比对监测情况表”、“验收组成员名单”、“现场验收表” “环保审批表”六部分组成
1、“基本情况”由国控企业填写
2、“联网情况”由责任环保部门污染源监控机构填写
3、“现场比对”由责任环保部门污染源监测机构填写
4、“现场验收”由验收组在现场检查后填写
5、“环保审批”由地方环保部门签署意见后报责任环保部门审批
6、填写时一律使用蓝黑钢笔或签字笔，字迹清晰、不得涂改
表一： 国控企业污染源自动监控设施基本情况表 企业名称 地址 市 县（市区） 路 号 邮编 排污口位置 东经： 度 分 秒；北纬： 度 分 秒 环保负责人 电话 手机 主要产品 情况 产品 设计生产能力 实际产量 废气 污染源编号及规模 燃料含硫量（%） 脱硫工艺及效率 设计处理风量（m3/h） 燃料消耗量（吨/日） 企业正常年运行天数 除尘工艺及效率 脱硝工艺及效率 废水 废水处理工艺 排放去向 处理设施设计处理能力（吨／日） 纳污水体功能区类别 实际排放量（吨／日） 企业正常年运行天数 执行标准 污染物名称 标准值 标准名称及标准号 自动监控设施情况 设备安装位置 安装位置是否规范 排污口是否规范化 设备供应商 设备型号及编号 计量器具型式批准证书或生产许可证有效期 环境监测仪器质量监督检验中心适用性检测证书有效期 提交材料清单： 1、 环保部门关于安装污染源自动监控设施批复的文件 2、 排污口规范化及点位确认的文件 3、 安装调试与试运行报告 4、 联网报告 5、 环境监测仪器质量监督检验中心适用性检测报告 6、 相关的管理制度（仪器设备操作、使用和维护规程；岗位责任制；定期校验制度；设备故障预防
