C B 33 验收申请报告 （远洋[ 2013 ]验报 001 号） 合同名称：渭河全线整治周至县周武大桥至永流末端堤防加宽Ⅳ标段 合同编号：SXLHZB2012-290-4 致：陕西鑫联建设监理咨询有限责任公司渭河全线整治周武新桥至永流末端堤防加宽工程项目监理部 我项目部承接的Ⅳ标段堤防工程已按合同要求全部完工，工程质量合格，验收文件也已准备就绪，具备验收条件，现申请验收
□合同项目完工验收 □阶段验收 □单位工程验收 □分部工程验收 验收工程名称、编码 申请验收时间 Ⅳ标段堤防加宽工程 年 月 日 附件： 1
单位工程施工质量评定表 2
单位工程验收鉴定书 3
单位工程施工自检统计表 承包人：榆林市远洋建筑工程有限公司渭河全线整治周至县周武大桥至永流段堤防加宽Ⅳ标段项目部 项目经理 ： 日 期： 年 月 日 监理机构审核意见
监理机构：陕西鑫联建设监理咨询有限责任公司渭河全线整治周至县周武新桥至永流堤防 工程项目监理部 签收人： 日 期： 年 月 日 说 明 ： 本 表 一 式 份 ， 由 承 包 人 填 写
监 理 机 构 审 签 后 ， 随 同 审 核 意 见 ， 承 包 人 、 监 理 机构 、发包人、设代机构 各 1 份
渭河全线整治周至县周武大桥至永流末端 堤防加宽Ⅳ标段 Ⅳ标段单位工程验收 鉴 定 书 Ⅳ标段单位工程验收工作组 时间： 年 月 日 验收主持单位：周至县渭河过境段整治工程项目领导小组办公室 法人验收监督管理单位： 项目法人：周至县渭河过境段整治工程项目领导小组办公室 代建机构: 无 设计单位：西安市水利规划勘测设计院 监理单位：陕西鑫联建设监理咨询有限公司 施工单位：榆林市远洋建筑工程有限公司 主要设备制造（供应）商单位： 无 质量和安全监督机构：西安市水利工程质量与安全监督站 运行管理单位：周至县渭河管理站 验收时间： 年 月
