1 申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 污水排入排水管网许可申请表 排水户名称（章） 佛山保利房地产开发有限公司 排水项目名称 TD2016(CC）W G003 物华路北侧、华宝路东侧地块项目保利华苑2、3、4 座及地下室工程 填 表 日 期 年 月 日 申 请 类 别： 首次申请〔√ 〕 延期申请〔 〕 佛山市水务局编制 2 填 写 说 明 1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。 2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。 3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。 4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 5、本表在填写时如需加页，一律使用A4 型纸。 6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。 7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。 8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。 3 一、基本情况： 申请单位 佛山保利房地产开发有限公司 详细地址 佛山市禅城区季华西路131 号1#楼自编A 座4 层439 室 邮 编 528000 电 话 0757-81066000 法定代表人 周康 联 系 人 电 话 手 机 排水（建设）项目名称 TD2016(CC）W G003 物华路北侧、华宝路东侧地块项目保利华苑2、3、4 座及地下室工程 排水（建设）项目行政区和地址 禅城区物华路北侧、华宝路东侧 用水量（m3/日） 排水量（m3/日） 总用水量 其 中自来水量 其 中 自备水量 总排水量 其 中 生产(含餐饮)污水量 其 中 生活污水量 200 500 0 160 20 140 污水处理方式和处理量（□中打“√”） □自行处理 □√委托处理 □部 份 □√全 部 污水处理工艺及能力 / 产业类、 住宅类 (包括商住、商办等) 用地 面积(m2) 12000 总建筑面积(m2) 10000 住宅面积(m2) 8000 商场面积(m2) 1000 办公楼面积(m2) 0 餐饮面积(m2) 1000 产业类 (包括宾馆、医院、餐饮、在建工程等) 主要产品或服务：（服务机构、生产企业类填写） 医疗/教育/汽...
