第十六章胸科手术的麻醉胸科手术的发展得益于麻醉学的不断进步，手术领域不断扩大而安全性提高。胸科手术所引起的病理生理改变远较其他部位的手术为甚，而病人病情的复杂也增加了麻醉管理上的难度。胸部手术的部位涉及呼吸、循环和消化三大系统，包括心脏、胸内大血管、肺、食管、纵膈、胸壁等部位的手术，有时还需胸、腹联合进行手术。但由于心、血管外科手术的迅速发展及其所具有的特殊性，故将其从胸科手术的麻醉中划出，另立专章予以讨论。第一节剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响胸科手术时多需剖开一侧胸腔和采取侧卧体位，在自主呼吸的情况下将出现一系列呼吸、循环方面的严重病理生理改变，这也是施行胸科手术麻醉时首先需要加以妥善解决的问题。一、剖胸所引起的病理生理改变一侧胸腔被剖开后，如仍任病人自主呼吸，则由于大气压力的作用空气进入该侧胸腔，胸腔内负压消失，肺的弹性回缩使该侧肺部分萎缩致肺的通气和气体交换面积急剧减少，可达正常面积的 50%左右。尽管肺萎陷和缺氧可导致缺氧性肺血管收缩(hypoxicpulmonaryvasoconstrietion,HPV)，但此种代偿毕竟有限，且 HPV 常可受到吸入麻醉药、扩血管药等的抑制，故在剖胸侧通气与肺血流的比例失调，即VA/Q 比值降低，流经无肺泡通气的萎陷肺的血流不能进行正常的气体交换，导致肺静脉血掺杂，增加肺内分流。正常情况下，左右两侧胸膜腔内负压及呼吸运动时的压力变化相等。当一侧胸腔剖开后，该侧胸内压为大气压，其肺内压亦与大气压相等。在吸气时对侧肺内压低于大气压，故剖胸侧肺内一部分气体随经气管来的外界气体被吸入对侧肺内，该侧肺进一步缩小。呼气时则相反，对侧肺内压高于大气压，故其呼出气体中的一部分又进入剖胸侧肺内。如此则剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全相反，称为“反常呼吸”(paradoxicalrespiration)。往返于两侧肺之间的气体则称为“摆动气”。这部分摆动气是未能与大气进行交换的，相当于无效腔气体。摆动气的出现或增加亦即增加了无效腔气体，可导致严重缺氧和二氧化碳蓄积。摆动气量的大小与胸壁开口的大小成正比。反常呼吸的严重程度与摆动气量及气道阻力成正比。例如上呼吸道梗阻使反常呼179吸加重，如气管内插管所用导管内径大于剖胸侧总支气管内径则反常呼吸可减轻。故保持气道通畅对减轻反常呼吸至为重要。一侧剖胸对呼吸的另一影响为引起纵膈移位和摆动。当一侧胸腔剖开后，该侧胸膜腔内负压变为大气压，两侧胸膜腔内的压力失去平衡。大...
