1 河南省二、三级综合医院病历质量考评细则 河 南 省 卫 生 厅 二 〇 〇 九 年 七 月 2 说 明 一、本考评细则分八个部分，实行量化百分制，其中“基本要求”占4分，“病案首页”占5分，“入院记录”占15分，“病程记录”占45分，“医嘱”占10分，“知情同意书”占3分，“辅助检查申请单及报告单”占3分，“护理文书”占15分
二、此考评细则为中西医各科通用，结合本专业实际应填则填
三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分
四、每份病历基础分数=100分-无关项目分数
五、单位得分按病历平均分计算，运行病历和归档病历分别占30%和70%，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分÷病历基础分×100％）
六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记录，抢救病人缺抢救记录，死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结（术前讨论）、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术同意书
七、有单项否决项目的病历按50分计算，不再评分
3 河南省二、三级综合医院病历质量考评细则项目总表 序号 项目名称 分值 一 基本要求 4 分 二 病案首页 5 分 三 入院记录 1 5 分 四 病程记录 4 5 分 五 知情同意书 3 分 六 辅助检查申请单和报告单 3 分 七 医嘱 1 0 分 八 护理文书 1 5 分 合计 1 0 0 分 4 河南省二、三级综合医院病历质量考评细则 评价项目 分值 评价要点 判定方法 得分 一、基本要求 4分 1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文
2、字迹清晰、无错别字、自造字，严禁涂改，书写错字时用双划线（斜划线）在错字上，在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹
3、上级医师要在 72小时
