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河南省病历质量考评评分表

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1 河南省二、三级综合医院病历质量考评细则 河 南 省 卫 生 厅 二 〇 〇 九 年 七 月 2 说 明 一、本考评细则分八个部分,实行量化百分制,其中“基本要求”占4分,“病案首页”占5分,“入院记录”占15分,“病程记录”占45分,“医嘱”占10分,“知情同意书”占3分,“辅助检查申请单及报告单”占3分,“护理文书”占15分。 二、此考评细则为中西医各科通用,结合本专业实际应填则填。 三、与本科无关的项目不扣分,每项扣分扣完为止,不倒扣分。 四、每份病历基础分数=100分-无关项目分数。 五、单位得分按病历平均分计算,运行病历和归档病历分别占30%和70%,每份病历得分按得分率计算(病历得分率=病历基础分-扣分÷病历基础分×100%)。 六、单项否决项目:首次病程未在规定时间内完成,病程记录中缺上级医师查房记录,缺出院记录,抢救病人缺抢救记录,死亡病人缺死亡记录,转科病人缺转科记录,手术患者缺术前小结(术前讨论)、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术同意书。 七、有单项否决项目的病历按50分计算,不再评分。 3 河南省二、三级综合医院病历质量考评细则项目总表 序号 项目名称 分值 一 基本要求 4 分 二 病案首页 5 分 三 入院记录 1 5 分 四 病程记录 4 5 分 五 知情同意书 3 分 六 辅助检查申请单和报告单 3 分 七 医嘱 1 0 分 八 护理文书 1 5 分 合计 1 0 0 分 4 河南省二、三级综合医院病历质量考评细则 评价项目 分值 评价要点 判定方法 得分 一、基本要求 4分 1、病历书写应当使用中文医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。 2、字迹清晰、无错别字、自造字,严禁涂改,书写错字时用双划线(斜划线)在错字上,在上面加以纠正,不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹。 3、上级医师要在 72小时以内修改病历,签全名,注明修改时间,修改的病历要保持清洁易辨认。 4、病历应按照规定标注楣栏及页码,保证病历的完整性。 1、有涂、刮、粘、贴、擦每处扣 1分; 2、不符合要求一处扣 1分; 3、修改不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣 0.5分 4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣 0.5分。 5 河南省二、三级综合医院病历质量考评细则 评价项目 分值 评价要点 判定方法 得分 二、病案首页 5分 1、住院病案首页(西医)应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通...

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