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用药差错和用药差错报告

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用药差错和用药差错报告 写在课前的话 用药差错(Medication error,ME)是指在医务人员、患者或消费者用药的过程中,任何可能导致用药不当或对患者造成伤害的、可以避免的事件。用药差错事件涉及医疗实践、卫生保健产品、工作流程及系统.包括:处方;医嘱传达;产品标签,预包装及命名;混合;配药;发药;给药;教育;监测及使用。本课件详细介绍了用药差错报告的目的,原则和内容,旨在为临床起一定的指导作用。 一、相关术语 用药差错( Medication error , ME) 是指 在医务人员、患者或消费者用药的过程中,任何可能导致用药不当或对患者造成伤害的、可以避免的事件。与药物不良反应不同,药物的不良反应是药品本身的属性,在很大程度上往往是不可避免的。而用药差错实际上是可以避免的事件。用药差错事件涉及医疗实践、卫生保健产品、工作流程及系统 . 包括:处方;医嘱传达;产品标签,预包装及命名;混合;配药;发药;给药;教育;监测及使用。 差错隐患是指潜在的用药差错 ( Near misses ),具体是指 在处方、配药或准备用药的过程中,在实际给药之前,由其他医务人员或患者查出并纠正的错误。 用药差错(ME)和药物不良反应(ADR)有哪些区别? 二、用药差错(ME)和药物不良反应(ADR) 的区别 用药差错(ME)和药物不良反应(ADR) 之间的区别如下。从危害程度上来说他们俩的危害程度都是可以很轻,也可以非常严重,甚至导致患者死亡。从隐匿程度来说,不良反应的隐匿程度跟用药差错相比相对比较低。很多不良反应说明书上,或有文件报道,当患者出现异常状况根据说明书的信息或文献报导,可以大致判断与药物的相关性,用药差错隐匿程度相对较高,这与文化差异或医院环境设施有关系,发生差错的当事人往往不愿意承认发生错误。从发生频率上来说那药物不良反应相对较高,特别是一般常见的不良反应。如消化道的,皮肤较为常见。用药差错发生频率如在制度较严格,工作流程,人员分配较合理的机构里发生频率低,但这与医院环境相关的,但到底应该低到什么程度,不同医疗机构发生频率有什么差别,实际还是不清楚,这种数据,也非常难以得到。责任关联方面,药品不良反应是药品本身的自然属性,与医务人员关联不大,而用药差错是一个可以避免的不良事件,与某些个人的责任关系就会较密切。跟文化的关系,不良反应与医院里面用药安全文化没有太大关系,而用药差错与医院用药安全文化关联性就非常高,医院要想建立一个...

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