甲状腺占位首次病程记录VIP专享

首次病程记录 李菊花，女，41岁，因“发现颈前区肿物11天”于2014年8月11日上午8时由门诊步入病房。 病理特点：1、中年女性，否认有肝炎、结核等传染病史。否认有手术外伤史，否认有输血史。 2、11天前无明显诱因发现颈前区有一肿物，大小约如鸽卵，可随吞咽上下移动，偶有吞咽不适感。 3、 查体 体温：36.4摄氏度 脉搏：78次/分 呼吸：20次/分 血压：115/75mmHg 发育正常，营养中等，神清语明，表情自然，查体合作。甲状腺左叶肿大，甲状腺左叶可触及大小约2*3cm肿物，质韧，表面光滑，边界清，活动度好，无触痛，无血管杂音。 4、门诊超声提示”甲状腺左叶囊实性占位。 初步诊断：甲状腺左叶占位 诊断依据： 1：发现颈前区肿物11天 2：甲状腺左叶肿大，甲状腺左叶可触及大小约2*3cm肿物，质韧，表面光滑，边界清，活动度好，无触痛，无血管杂音。 3：甲状腺彩超提示：甲状腺左叶囊实性占位。 鉴别诊断： 1：甲状腺癌：可表现为甲状腺甲状腺内肿块，质地较硬而固定、表面不平，腺体在吞咽时上下移动小，晚期可出现声音嘶哑 、呼吸、吞咽困难 。而且 甲状腺癌多 由颈淋 巴 结肿大，肿块多 有短 期内迅 速 增 大病史。但 此 患 者无以 上表现。 2：继 发甲亢 ：可表现为甲状腺内肿块，伴 有性情急 躁 、容 易 激 动、失 眠 、俩手震 颤 、怕 热 、多 汗 、食 欲 亢 进 及消 瘦 等。基 础 代 谢 率 测 定多 增 高 。血清T3 T4增 高 。而此 患 者 无以 上临 床 表现。甲状腺功 能 测 定T3 T4正常值 范 围 。 诊疗 计 划 ： 1：二 级 护 理 2：普 通 饮 食 3：完 善 相 关 化 验 及检 查 4：如无手术禁 忌 择 日手术治 疗 现病史 11天前无明显诱因发现颈前区有一肿物，大小约如鸽卵，可随吞咽活动上下移动，偶有吞咽不适感。无寒战和发热，无疼痛，无呼吸苦难。未经治疗，今来我院，门诊甲状腺彩超提示：甲状腺左叶以囊实性为主的囊实性占位。门诊以甲状腺占位收入院。 病案小结 李菊花，女，41岁。因发现颈前区肿物11天入院。11天前无明显诱因发现颈前区有一肿物，大小如鸽卵，偶有吞咽不适感。无疼痛，无发热及寒战，无心慌及呼吸困难。未经治疗，门诊以甲状腺占位收入院。查体：甲状腺左叶肿大，甲状腺左叶可触及以大小约2*3cm 肿物，质韧，边界清，互动度好，表面光滑，无触痛。甲状腺彩超示：甲状腺左叶囊实性占位。 2014年11...