施工单位本记录编码（查质保手册） 报告编号：（按施工单位质保手册规定编写） 电梯施工自检报告 使用单位名称： 设 备 代 码： 设 备 类 别： 曳引与强制驱动电梯 设 备 品 种： □曳引驱动乘客电梯 □曳引驱动载货电梯 □强制驱动载货电梯 设 备 型 式： □ 有机房 □无机房 施 工 类 别： □ 安装 □改造 □重大修理 自 检 日 期： **********公司 注意事项 1、本自检报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG7001-2009）及《 电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017），适用于曳引与强制驱动电梯安装、改造、重大修理的自行检查； 2、安装按本报告序号1 到79 项目进行检验；重大修理或改造按修理或改造涉及的有关项目及本报告有“▲”的项目及序号80 到88 的项目进行检验； 3 、符号表示：“√”表示“符合” ；“×”表示“不符合” ； “/”表示“无此项”； 4 、检验项目及其内容是定性要求的，自检结果栏应该填“√”或“×”；是数据要求的，自检结果栏应该填数据，若同时有定性要求的，还要填“√”或“×”；无此要求的，自检结果栏应该填“/”； 结论栏只能填“合格” 、“不合格” 、“/” ，定性要求、数据要求均满足要求时，结论栏才能填“合格”； 5、对于允许按照 GB 7588-1995 及更早期标准生产的电梯，标有★的项目可以不检验； 6、标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009；含 1、2 号修改单）进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。 第 1 页 共 1 8 页 曳引与强制驱动电梯施工自检报告 制造单位名称 制造日期 最近一次 改造单位 最近一次 改造日期 产品编号 型 号 施工单位许可 证明文件编号 使用登记证编号 安装地点 单位内编号 维护保养单位名称 应急救援电话 安全管理人员 或联系人 联系电话 设备 技术 参数 及 设备 基本 信息 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数 层 站 门 控制方式 驱动主机 型号 驱动主机编号 控制屏型号 控制屏编号 轿厢限速器型号 轿厢限速器编号 对重限速器型号 对重限速器编号 限速器校验日期 曳 引 比 ： 曳引机 曳引绳（带）根数 开门方向 □中分□旁开□垂直滑动 曳引绳直径/钢带尺寸 mm 开门宽度 mm 曳引轮节径 ø mm 轿厢规 格 深 度： mm 宽度： mm ...
