-! 病 历 书 写 基 本 规 范 第 一 章 病 历 书 写 的 基 本 要 求 一 、 病 历 是 指 医 务 人 员 在 医 疗 活 动 过 程 中 形 成 的 文 字 、 符 号 、 图 表 、 影 像 、 切 片 等 资 料的 总 和 ， 包 括 门 (急 )诊 病 历 和 住 院 病 历 。 二 、 病 历 书 写 是 指 医 务 人 员 通 过 问 诊 、 查 体 、 辅 助 检 查 、 诊 断 、 治 疗 、 护 理 等 医 疗 活 动获 得 有 关 资 料 ， 并 进 行 归 纳 、 分 析 、 整 理 形 成 医 疗 活 动 记 录 的 行 为 。 三 、 病 历 书 写 应 当 客 观 、 真 实 、 准 确 、 及 时 、 完 整 、 规 范 。 四 、 病 历 书 写 应 当 使 用 蓝 黑 墨 水 、 碳 素 墨 水 、 需 复 写 的 病 历 资 料 可 以 使 用 蓝 或 黑 色 油 水的 圆 珠 笔 。 计 算 机 打 印 的 病 历 应 当 符 合 病 历 保 存 的 要 求 。 五 、 病 历 书 写 应 当 使 用 中 文 ， 通 用 的 外 文 缩 写 和 无 正 式 中 文 译 名 的 症状、 体 征、 疾病 名称等 可 以 使 用 外 文 。 疾病 诊 断 及 手术名 称编码要 依照国际疾病 分 类(ICD-10)的 名 称为 准 。 药品名 称应 当 使 用 规 范 的 中 文 名 称书 写 ， 没有 中 文 名 称的 可 以 使 用 规 范 的 英文 名 称书 写 。 度量衡单位一 律采用 中 华人 民共和 国法定计 量单位， 例如m(米)、 cm(厘米)、 mm(毫米)、 μm(微米)、 l(升)、 ml(毫升)、 kg(千克)、 g(克)、 mg(毫克)、 μg(微克)等 。 六、 病 历 书 写 应 规 范 使 用 医 学术语， 文 字 要 工整 ， 字 迹清晰， 表 述准 确 ， 语句通 顺， 标点正 确 。 七、 病 历 书 写 过 程 中 出现错字 时 ， 应 当 用 书 写 时 的 笔 墨 双线划在 错字 上， 保 留原记 录 清楚、 可 辨， 并 注明修改时 间， 修改人 签名 。 不得 采用 刮、 粘、 涂等 方法掩盖或 去除原来的 字迹。 八、 病 历 应 当 按照规 定的 内容书 写 ， 并 由相应 医 务 人 员 签名 。 实 习医 ...
