上饶县中医院 病历质量总结、分析、评价及整改措施 （2 0 1 3 年一季度） 病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施： 一、抽查病历审核情况： 抽 查 病 历 总数 甲 级 乙 级 丙级 返修 份 率 份 率 份 率 份 率 1 月 40 38 95% 2 5% 0 0 5 12.5% 2 月 52 51 98.1% 1 1.9% 0 0 5 9.6% 3 月 60 58 96.7% 2 3.3% 0 0 6 10% 二、病历检查缺陷审核情况： 归纳起来缺陷：1)、 部 份 医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致； 3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致； 5））、入院记录医师未签名. 三、分析评价： 本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过 95%,其中 2、3 月份病历甲级率达到 96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。 四、整改措施： 1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准； 2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式； 3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治医师要注意检查过目 ； 4、要认真医患沟通，内容要完 善 ，不 要漏 项 。 5、各临床科室注意医嘱记录签字问 题 ； 6、科室组织医护 人 员 学习 病历书写规 范 。 7、加强 医学知 识 基 础 学习 ，病历写作尽 量书面 语 言 ，不 得随意编 造 。 医务 科 2010 年 3 月 18 日 上饶县中医院 病历质量总结、分析、评价及整改措施 （2 0 1 0 年一季度） 病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施： 一、抽查病历情况： 抽 查 病 历 总数 甲 级 乙 级 丙级 返修 份 率 份 率 份 率 份 率 1 月...
