合肥市二级综合医院评审医技组病理检查手册 一、病理科检查人员及时间安排 1、病理科 1 人检查，检查时间为一天半。 2、检查范围：病理科。 二、时间安排 1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后查病理科设置、布局、设备、功能和服务项目情况；查人员配备和资质。 2、第一天下午：病理科相关制度与岗位职责情况；查相关流程的知晓率、对医院感染控制和环境安全管理相关知识、程序与措施；查病理诊断相关制度和执行情况；查为临床提供支持服务和支持下级医院解决病理诊断问题情况；查质量与安全管理核心制度与安全指标落实到位与改进制度。 3、第二天上午：进行评分，撰写检查总结。 三、检查内容 1、现场查看：病理科布局，区域划分，专业技术设备配备，消毒设施，废弃有害物的回收，有害品接触人员的体检状况。 2、现场询问：病理科设置，人员配备与职称结构，岗位职责，管理制度及核心制度以及相关流程，服务项目及其收费，医院感染控制相关知识。 3、文字材料：相关管理制度与岗位职责，医师 资格 及主 任 专业技术职务资格 ，人才 培 养 计 划、考 核制度及落实情况，病理技术人员资格 ，规 范病理诊断的相关制度与流程，上级医师 复 查和科内会诊制度及相应 记 录 ，病理报告 补 充 、更改或 迟 发 的管理制度与程序，细 胞 学 样 本 采 集及规 范化 诊断的规 范、制度和流程，院际 病理会诊相关制度与流程，病理医师 与临床医师 沟 通 制度、流程和记 录 ，支持基 层 医院的工 作 ，质量与安全管理相关制度，废弃有害物处 理的相关制度、监管和记 录 （ 甲 醛 和二甲 苯 浓 度检测 报告 、易 燃 品和剧 毒品登 记 管理制度和监 管记录 、标本 处 理的规 定 和记 录 ），病理操 作 相关规 范与制度、仪 器 、试 剂 盒 耗 材管理的相关规 定 。 4、检查档 案 ：抽 查常 规 病理申 请 书 与报告 ，术中快 速 （ 冰 冻 ） 病理诊断申请 书 与报告 （ 开 展 恶 性 肿 瘤 手术的医院必 须 有），疑 难 病例 报告 ，病理会诊记 录 ，小 活 检病理切 片 （ 至 少 每 张 切 片 有6 点 ）。 5、追 踪 检查 追 踪 检 查 之 一 ， 病 理 标 本 及 报 告 的 收 发 管 理 选 取 工 作 日 当 天 ， 询 问 收 发 室 人 员 相 关 知 识 → 查 看 标 本 ...
