2011-08-12 09:26 首 次 病 程 记 录 刘 廷 贵 男 52 岁 农 民 ,此 次 因 "间 断 咳 嗽 ,咳 痰 ,气 短2 年 ,加 重1 周 "于 2011 年 1 月 24 日 13 时 入 院 . 病 例 特 点 ： 1.该 患 2年 前 因 咳 嗽 在 当 地 医 院 确 诊 为 肺 结 核 ,在 我 院 住 院 治 疗 2月 ,出 院 后 继 续 服 用 1个 月 药 后 自 行 停 药 (具 体 方 案 不 详 )近 2年 咳 嗽 时轻 时 重 ,1 周 前 自 觉 活 动 后 气 短 明 显 ,咳 嗽 咳 痰 加 重 ,多 为 黄 色 粘 痰 ,无痰 中 带 血 ,多 有 不 规 则 低 热 咳 嗽 后 胸 疼 ,右 侧 为 著 ,到 天 津 医 院 肺CT 诊断 为 "肺 结 核 并 气 胸 "未 住 院 ,自 行 用 药 治 疗 ,效 果 差 ,为 系 统 治 疗 故 来 我院 .以 "肺 结 核 并 气 胸 "收 入 院 。 抗 炎 以 来 该 患 主 力 消 痰 ,2 便 正 常 ,及 手术 外 病 史 ,无 药 物 过 敏 史 . 2.查 体 :T:36.5℃ P:80 次 /分 R:21 次 /分 BP:120/mmHg 一 般 状态 欠 佳 ,神 清 ,发 音 正 常 ,营 养 欠 佳 ,步 入 病 室 ,自 由 体 位 ,查 体 合 作 ,皮 肤黏 膜 无 黄 染 ,浅 表 淋 巴 无 肿 大 ,眼 睑 无 浮 肿 ,口 唇 发 绀 颈 静 脉 无 张 ,肝 脾肋 下 未 及 ,双 下 肢 无 浮 肿 ,病 理 征 (-) 3.肺CT(2011-07-17 天 津 静 海 县 医 院 ):右 侧 胸 膜 前 外 侧 见 新 月形 无 肺 纹 理 区 ,双 肺 影 透 过 度 强 ,右 肺 中 叶 及 双 肺 下 叶 见 多 发 纤 维 索 条影 ,右 肺 上 叶 后 段 见 不 规 则 形 致 密 影 ,期 内 见 点 状 高 密 度 钙 的 影 及 空 洞形 成 ,周 围 见 纤 维 索 条 形 ,局 部 与 胸 膜 相 连 ,腋 窝 未 见 肿 大 淋 巴 影 . 临 床 初 步 诊 断 :1.继 发 性 肺 结 核 (浸 润 型 )右 上 中 下 涂 (-)复 治 并 空 洞 2.右 侧 气 胸 3.双 肺 肺 气 肿 ,右 肺 下 叶 肺 大 泡 依 据 :1.病 史 2.咳 嗽 咳 痰 等 结 核 中 毒 病 状 3.肺 CT 示 典 型 病 状 4.双 肺 听...
