城市社区卫生服务需求与影响因素调查问卷您好，我们是兰州大学第一临床医学院的学生
首先，非常感谢您在百忙中抽时间填写这份调查问卷
为了探索兰州市老年人社区卫生服务需求状况，我们在兰州市开展了这项调查，希望得到您的支持和帮助
本问卷无需填写您的姓名和工作单位，问卷的答案也无所谓对与错，您的回答我们将予以保密，请您 不必有任何顾虑
再次向您致以深切的谢意
1）、请问您的性别 ： A 、男B、女 2）、请问您的年龄 ： A、60—65 B、66—70 C、71—75 D、76—80 E、80以上 2
您的婚姻状况 A 已婚 B 未婚C 离异D 丧偶 3
您的文化程度 A 文盲半文盲 B
小学 C 初中 D 高中 E 大专及以上4
请问您有几个子女A 没有子女B 1 个C 2 个D 3 个及以上 5．居住形式 ： ① 与子女合住 ② 个人独居 ③与配偶合住 6
请问您的经济来源是A 劳动所得 B 离退休工资 C 养老保险 D 子女供养 E 社会救济 F 其他7．离、退休前或养老前您的工作是： ① 工人 ② 干部（管理人员） ③ 干部（技术人员或知识分子） ④农民 ⑤ 军人 ⑥ 商人 ⑦ 服务人员 ⑧其他 8
您的健康状况 A 良好 可以自理B 有慢性疾病或做过大型手术C 需要人照顾9
社区定期提供免费体检的多久一次 ： ____10
您是否在社区医院接受过医治 A 是B 否11
您是否经常锻炼 A 是B 否12
您平时休闲活动的场所A 公园B 小区里的健身区域C
社区老年活动中心13
请评价您的生活质量A 幸福快乐B 平平淡淡C 感到孤独14
您所居住的社区是否经常为老年人举办活动
A 是B 否15
您所居住的社区生活环境是否便利（例如买菜，交水电费，就医，散步等） A 很便利B 一般C 非常不便16
您享受过社区的哪些服务（可多选） A 家政清洁B 节假日发放生活
