城市社区卫生服务需求与影响因素调查问卷您好，我们是兰州大学第一临床医学院的学生。首先，非常感谢您在百忙中抽时间填写这份调查问卷！为了探索兰州市老年人社区卫生服务需求状况，我们在兰州市开展了这项调查，希望得到您的支持和帮助。本问卷无需填写您的姓名和工作单位，问卷的答案也无所谓对与错，您的回答我们将予以保密，请您 不必有任何顾虑。再次向您致以深切的谢意！1. 1）、请问您的性别 ： A 、男B、女 2）、请问您的年龄 ： A、60—65 B、66—70 C、71—75 D、76—80 E、80以上 2. 您的婚姻状况 A 已婚 B 未婚C 离异D 丧偶 3. 您的文化程度 A 文盲半文盲 B. 小学 C 初中 D 高中 E 大专及以上4.请问您有几个子女A 没有子女B 1 个C 2 个D 3 个及以上 5．居住形式 ： ① 与子女合住 ② 个人独居 ③与配偶合住 6.请问您的经济来源是A 劳动所得 B 离退休工资 C 养老保险 D 子女供养 E 社会救济 F 其他7．离、退休前或养老前您的工作是： ① 工人 ② 干部（管理人员） ③ 干部（技术人员或知识分子） ④农民 ⑤ 军人 ⑥ 商人 ⑦ 服务人员 ⑧其他 8.您的健康状况 A 良好 可以自理B 有慢性疾病或做过大型手术C 需要人照顾9. 社区定期提供免费体检的多久一次 ： ____10. 您是否在社区医院接受过医治 A 是B 否11.您是否经常锻炼 A 是B 否12.您平时休闲活动的场所A 公园B 小区里的健身区域C.社区老年活动中心13.请评价您的生活质量A 幸福快乐B 平平淡淡C 感到孤独14.您所居住的社区是否经常为老年人举办活动？ A 是B 否15.您所居住的社区生活环境是否便利（例如买菜，交水电费，就医，散步等） A 很便利B 一般C 非常不便16.您享受过社区的哪些服务（可多选） A 家政清洁B 节假日发放生活用品C 免费体检D 免费理发E 组织出 游或其他活动17.您认为社区养老责任该由谁来承担 A 街道办事处或居委会B 小区物业 c.国家民政部18.您认为社区养老服务的经费应该由谁来负担A 政府B 个人C 政府和个人共同负担19.目前您生活中的不便有（可多选）A 吃饭不方便，生活没有人照料B 就医不方便，没有定期体检C 感到孤 独，没有人陪伴，朋友不多D 没有不便20.您是否考虑过去养老院生活 A 是B 否21、您所在社区是否为老年人提供以下义工服务【可多选】A 、做饭 B 、洗衣物 C 、打扫卫生 D 、护理 E 、洗澡 F 、陪送看病 G...
