精神科病历书写规范

精神科病历书写规范1、病史（1）一般情况注意记录病史提供者的姓名、与患者的关系、病史可靠程度等。（2）主诉用简练的语言，叙明病人就诊的主要症状及时间，症状多于一项者，依发生先后次序列出，共不超过 20 字。（3）现病史按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。① 具体的发病时间，急性起病者容易确定，慢性起病者或病程较长者不容易确定。此时应仔细追问陪同人所提供的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。② 发病的原因和诱因（包括心因和躯体因素）：如有精神刺激因素，应说明其性质和持续的时间。③ 起病形式及早期症状。④ 根据病程的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。⑤应重点询问发病后病人有无特殊的行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况以便采取相应的措施。⑥ 患病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功能受影响的程度。⑦ 患病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。⑧ 应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。注意收集患者病后所写的有关资料，如日记、图画、信件等。⑨ 多次复发的住院病历现病史记录要求规定如下：a）末次出院痊愈者：末次出院后精神状况和生活劳动表现为本次发病背景进行记述，其他同初发病者，b）末次出院未痊愈者：不论临床疗效判定如何，出院后一直不能回归社会生活、劳动者，出院后全部情况及本次病情严重的全过程均为现病史内容。（4）既往史主要询问以往的健康情况，疾病史、传染病史，预防接种史、药物过敏史，外伤手术史等。重点询问有无感染、中毒、高热昏迷、抽搐、脑外伤等。如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。有精神病史者，若与现病史有关，不论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。（5）个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠开始到病人住院前整个生活经历。① 母孕期情况：营养状况，有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。② 出生情况：胎次，是否顺产、难产、窒息及其持续时间。③ 生长发育情况：喂养方式。身体和智力发育情况。④ 学习情况：入学年龄，学习情况以及家庭教育情况。⑤ 工作情况：表现情况、参加工作的时间及表现。⑥ 个人特征：性格特点，内向还是外向。⑦ 恋爱婚姻史：恋爱婚姻情...